張 茂，陳健龍，彭 浩，符傳藝

(海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科， ?？?570311)

腦破裂動(dòng)脈瘤是臨床常見危重癥，起病急，病情嚴(yán)重且并發(fā)癥多，常行栓塞術(shù)治療，但療效和預(yù)后差[1-2]。腦血管痙攣是腦破裂動(dòng)脈瘤常見并發(fā)癥，其造成的缺血性神經(jīng)功能缺損可進(jìn)一步加重腦破裂動(dòng)脈瘤患者的病情并影響其預(yù)后情況[3-4]。明確腦破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后患者腦血管痙攣的相關(guān)因素再進(jìn)行防治可能有利于其預(yù)后情況的改善。但目前關(guān)于腦破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生現(xiàn)狀及其相關(guān)因素的研究較少。因此，本研究分析了腦破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率，并采用單因素和Logistic多元回歸分析模型分析腦破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的相關(guān)因素，旨在為腦破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的防治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年6月于本院行栓塞術(shù)治療的腦破裂動(dòng)脈瘤患者66例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)全腦數(shù)字血管減影和CT血管造影檢查證實(shí)，臨床表現(xiàn)為急性和持續(xù)性的頭痛，部分患者伴嘔吐、意識(shí)障礙、頸強(qiáng)直、神經(jīng)功能損傷等；排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)壓升高、腦水腫、腦積水、顱內(nèi)血腫、電解質(zhì)紊亂等原因引發(fā)的顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病；有腦部疾病史或手術(shù)史；精神異常?；颊呔霞{入標(biāo)準(zhǔn)，無患者排除，最終納入66例。其中，男26例，女40例；年齡31～75歲，平均(55.42±7.88)歲；前交通動(dòng)脈瘤25例，后交通動(dòng)脈瘤23例，基底動(dòng)脈瘤9例，大腦中動(dòng)脈瘤5例，椎動(dòng)脈瘤4例；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者35例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者31例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者均在發(fā)病1 d內(nèi)常規(guī)行動(dòng)脈瘤電解可脫性彈簧栓塞術(shù)治療，治療操作由本院相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)后腰池置管進(jìn)行血性腦脊液的持續(xù)引流，并同期行尼莫同治療和高血壓、高血容量、高血液稀釋度三高治療。住院期間出現(xiàn)腦血管痙攣患者給予對(duì)癥治療，治療期間5例患者死亡，均為并發(fā)腦血管痙攣患者。

1.2.2觀察指標(biāo) 病情穩(wěn)定后再度惡化或進(jìn)行性加重患者行頭顱多普勒檢查和血管造影(DSA)腦血管造影檢查，排除再出血或腦積水情況，以多普勒超聲大腦中動(dòng)脈血流速度大于或等于120 cm/s為標(biāo)準(zhǔn)確定患者的腦血管痙攣發(fā)生狀況。統(tǒng)計(jì)住院期間腦血管痙攣發(fā)生率，以及患者的性別、年齡、BMI、高血壓情況、吸煙史、動(dòng)脈瘤數(shù)、Fisher分級(jí)、Hunt-Hess 分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)(發(fā)病距離手術(shù)時(shí)間)、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)等臨床資料。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 (1)GCS[5]：包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面，總分越低，患者意識(shí)障礙越重。其中最高分為15分，患者意識(shí)清楚；12～14分，患者輕度意識(shí)障礙；9～11分，患者中度意識(shí)障礙；8分以下，患者昏迷。(2)Fisher分級(jí)[6]：其中0級(jí)為CT檢查未見出血/僅腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血/僅腦室內(nèi)出血；1級(jí)為CT檢查見基底池出血；2級(jí)為CT檢查僅見周邊腦池或側(cè)裂池出血；3級(jí)為CT檢查見廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血并伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)水腫；4級(jí)為CT檢查見基底池、周邊腦池、側(cè)裂池均有較厚積血。(3)Hunt-Hess 分級(jí)[7]：Ⅰ級(jí)為無癥狀或出現(xiàn)輕微的頭痛和輕度的頸強(qiáng)直；Ⅱ級(jí)為中重度頭痛、頸強(qiáng)直且出現(xiàn)顱腦神經(jīng)麻痹，無其他神經(jīng)功能缺損；Ⅲ級(jí)為嗜睡、意識(shí)模糊且可伴輕微的灶性神經(jīng)功能缺損；Ⅳ級(jí)為木僵，出現(xiàn)中重度偏側(cè)不全麻痹且患者可伴早期去腦強(qiáng)直或植物神經(jīng)功能紊亂；Ⅴ級(jí)為深昏迷，患者去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)。合并全身嚴(yán)重疾病患者在原評(píng)級(jí)基礎(chǔ)上加1級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1腦破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療患者住院期間腦血管痙攣發(fā)生率 66例腦破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療患者中，15例在住院期間發(fā)生腦血管痙攣，51例在住院期間未發(fā)生腦血管痙攣，其腦血管痙攣發(fā)生率為22.73%(15/66)。

2.2不同腦血管痙攣發(fā)生情況患者的臨床資料比較 無腦血管痙攣患者與出現(xiàn)腦血管痙攣患者比較，年齡、BMI、高血壓、吸煙史、動(dòng)脈瘤數(shù)、Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、GCS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同腦血管痙攣發(fā)生情況患者的臨床資料比較[n(%)]

續(xù)表1 不同腦血管痙攣發(fā)生情況患者的臨床資料比較[n(%)]

2.3腦破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的相關(guān)因素分析 Logistic多元回歸分析模型研究結(jié)果顯示，腦破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的相關(guān)因素有年齡、高血壓、吸煙史、動(dòng)脈瘤數(shù)、Fisher分級(jí)、Hunt-Hess 分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)及GCS，見表2。

表2 腦破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的相關(guān)因素分析

3 討 論

腦破裂動(dòng)脈瘤是臨床常見的腦血管危重癥，常采取栓塞術(shù)進(jìn)行治療，但其病死率和致殘率較高，療效和預(yù)后情況較差[8-10]。因此，改善腦破裂動(dòng)脈瘤是目前醫(yī)學(xué)亟待解決的難題。腦破裂動(dòng)脈瘤可通過引發(fā)神經(jīng)功能缺損、腦水腫、血腫而造成不良預(yù)后情況的發(fā)生，其治療后亦可出現(xiàn)再出血而加重病情，影響預(yù)后，此外，腦血管痙攣亦是影響其預(yù)后情況的重要因素，且是腦破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后死亡或殘疾的最主要原因[11-12]。本研究關(guān)注了破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)病情況，破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣發(fā)病率高，可造成不良預(yù)后情況的發(fā)生，這與趙愷等[13]的研究結(jié)果一致。因此，對(duì)破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣進(jìn)行防治十分重要。

破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)病受多種因素的影響[14-15]。明確破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的相關(guān)因素有利于指導(dǎo)臨床進(jìn)行破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的防治，改善其病情和預(yù)后。因此，本研究分析了破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生狀況及其相關(guān)因素。結(jié)果顯示，與無腦血管痙攣患者比較，出現(xiàn)腦血管痙攣患者年齡大于或等于60歲，BMI≥24 kg/m2，合并高血壓，有吸煙史，≥2個(gè)動(dòng)脈瘤數(shù)，F(xiàn)isher分級(jí)為3～4級(jí)，Hunt-Hess 分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，手術(shù)時(shí)機(jī)為發(fā)病后大于或等于3 d的比例升高，GCS<12分的比例則降低。年齡、BMI、高血壓、吸煙史、動(dòng)脈瘤數(shù)、Fisher分級(jí)、Hunt-Hess 分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)及GCS均可能與腦破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生相關(guān)。將上述因素納入Logistic多元回歸分析模型，進(jìn)一步對(duì)腦破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，腦破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的相關(guān)因素有年齡、高血壓、吸煙史、動(dòng)脈瘤數(shù)、Fisher分級(jí)、Hunt-Hess 分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)及GCS。根據(jù)上述相關(guān)因素，在采用栓塞術(shù)治療的腦破裂動(dòng)脈瘤患者中，對(duì)高年齡、合并高血壓或有吸煙史患者，動(dòng)脈瘤數(shù)2個(gè)及以上患者，F(xiàn)isher分級(jí)、Hunt-Hess 分級(jí)較高患者，手術(shù)距離發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)及昏迷程度較深患者需警惕其腦血管痙攣的發(fā)生，密切關(guān)注其病情變化，及時(shí)采取措施進(jìn)行腦血管痙攣的防治。

綜上所述，腦破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率高，受年齡、高血壓、吸煙史、動(dòng)脈瘤數(shù)、Fisher分級(jí)、Hunt-Hess 分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)及GCS等的影響，對(duì)其預(yù)后的影響大，針對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)有助于腦破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的防治及其預(yù)后情況的改善。

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