鄧尚華 應(yīng)翔

1桐廬縣第一人民醫(yī)院麻醉科（杭州 311500）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州第一醫(yī)院神經(jīng)外科（杭州310053）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種常見(jiàn)的顏面部疼痛，好發(fā)于老年人群，常表現(xiàn)為三叉神經(jīng)支配區(qū)域針刺樣、電擊樣劇烈疼痛，存在扳機(jī)點(diǎn)，由洗臉、刷牙等動(dòng)作所觸發(fā)，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量［1］。三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)（radiofrequency thermocoagulation，RF）作為常用的經(jīng)皮微創(chuàng)治療手段之一，有著較高的即刻治愈率且手術(shù)創(chuàng)傷小，被廣泛應(yīng)用予不能耐受開(kāi)顱微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）的患者［2-3］。但是當(dāng)RF溫度過(guò)高時(shí)常常引起一些嚴(yán)重并發(fā)癥，過(guò)低時(shí)往往療效不佳。

脈沖射頻術(shù)（pulsed radiofrequency，PRF）廣泛應(yīng)用于神經(jīng)痛的治療，但是對(duì)于三叉神經(jīng)痛的治療效果仍有爭(zhēng)議［4］。然而最近有學(xué)者提出，PRF可以減少RF產(chǎn)生的并發(fā)癥或是并發(fā)癥恢復(fù)時(shí)間［5-6］。LUO等［7］通過(guò)一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)了通過(guò)提高PRF的電壓或是脈沖寬度，可以提高三叉神經(jīng)痛的治愈率。

目前有著較多的研究報(bào)道了PRF在三叉神經(jīng)痛第二三支疼痛治療中的作用，包括PRF的療效及其對(duì)RF產(chǎn)生的并發(fā)癥的作用。然而目前對(duì)于RF或者PRF在三叉神經(jīng)痛第一支眼支疼痛中的研究較少。本研究通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)RF聯(lián)合PRF治療三叉神經(jīng)痛眼支疼痛可以增加治愈率、減少并發(fā)癥，對(duì)臨床決策有著比較可靠的參考價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究獲杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，選取2012年1-12月在杭州市第一人民醫(yī)院疼痛科住院的三叉神經(jīng)痛患者，根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)建立前瞻性隊(duì)列研究隊(duì)伍。所有患者符合三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）疼痛累及三叉神經(jīng)一支或多支，不累及其他部位；（2）疼痛性質(zhì)符合陣發(fā)性持續(xù)疼痛，持續(xù)1～120 s，為電擊樣、刀割樣劇烈銳痛，常由扳機(jī)點(diǎn)觸發(fā)；（3）上述癥狀至少發(fā)作3次。入組及排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）符合上述三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，但疼痛僅累及三叉神經(jīng)眼支分配區(qū)域；（2）藥物治療無(wú)效；（3）同意選擇RF或者RF聯(lián)合PRF手術(shù)，并同意參與36個(gè)月的臨床隨訪；（4）頭面部沒(méi)有外傷病史；（5）排除顱內(nèi)腫瘤等引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。入組患者自由選擇手術(shù)方式，分為RF組與RF聯(lián)合PRF組，每組35例。兩組患者的年齡、性別、患側(cè)、患病時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups ±s

表1 2組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups ±s

組別RF組RF聯(lián)合PRF組例數(shù)35 35年齡（歲）63.2±10.2 68.3±9.4性別（男/女，例）16/19 13/22患側(cè)（左/右，例）20/15 17/18患病時(shí)間（年）5.8±4.1 6.1±3.9

1.2 手術(shù)方法 患者開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)患者心電圖、血氧飽和度、心率等。術(shù)前予米達(dá)唑侖針0.01～0.02 mg/kg及芬太尼針1～2 μg/kg以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。鋪巾消毒后，用1%利多卡因做浸潤(rùn)麻醉穿刺路徑，在CT引導(dǎo)下用射頻針（22 G，長(zhǎng)度10 cm）采用Hartel入路穿刺卵圓孔。穿刺點(diǎn)位于口角外側(cè)3.5 cm，穿刺針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)瞳孔，進(jìn)針深度約6～7 cm，當(dāng)針尖進(jìn)入卵圓孔時(shí)，術(shù)者能感受到落空感，且患者會(huì)出現(xiàn)類似三叉神經(jīng)痛發(fā)作的劇烈疼痛，同時(shí)再次運(yùn)用CT確定針尖準(zhǔn)確進(jìn)入卵圓孔。

穿刺完成后連接射頻儀（美國(guó)Smith&Nephew公司），反復(fù)確認(rèn)刺激區(qū)域是否準(zhǔn)確覆蓋疼痛區(qū)域。在開(kāi)始射頻前予靜脈注射丙泊酚0.8～1.0 mg/kg作負(fù)荷劑量，然后靜脈靶控注射丙泊酚5 mg/（kg·h）。RF組予射頻溫度從50℃升高至65℃，持續(xù)時(shí)間1.5～2 min，次數(shù)1～2次。RF聯(lián)合PRF組，在RF組的基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行PRF，參數(shù)如下：輸出電壓45 V，脈沖寬度10 ms，溫度42℃，持續(xù)時(shí)間5 min。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后由統(tǒng)一主管護(hù)士通過(guò)電話、郵件、門診等方式每1個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，隨訪內(nèi)容包括疼痛情況、并發(fā)癥情況。術(shù)后疼痛情況采用巴羅神經(jīng)學(xué)研究所（Barrow Neurological Insti?tute，BNI）疼痛分級(jí)［8］：Ⅰ級(jí)疼痛治愈，無(wú)需藥物控制；Ⅱ級(jí)疼痛減輕但需小劑量藥物控制；Ⅲ級(jí)疼痛減輕，藥物可以控制疼痛；Ⅳ級(jí)疼痛雖有減輕但藥物仍然無(wú)法控制；Ⅴ級(jí)疼痛沒(méi)有任何減輕。將BNI疼痛分級(jí)由Ⅰ、Ⅱ級(jí)上升為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)視為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用IBM SPSS Statistics Version 22（IBM Corp.，Armonk，NY）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)療效利用Kaplan?Meier法進(jìn)行生存分析，并運(yùn)用log?rank檢驗(yàn)比較兩組差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

RF組35例患者平均隨訪時(shí)間為20.22（3～36）個(gè)月，其中14例在隨訪過(guò)程中疼痛復(fù)發(fā)，5例失訪或死亡。RF聯(lián)合PRF組35例患者平均隨訪時(shí)間為28.17（3～36）個(gè)月，其中6例在隨訪過(guò)程中疼痛復(fù)發(fā)，1例死亡。

兩組患者70例均穿刺成功，穿刺成功率為100%。RF組患者術(shù)后即刻疼痛治愈率為88.57%（BNIⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)），RF聯(lián)合PRF組患者術(shù)后即刻疼痛治愈率為91.43%（BNIⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)），兩組患者的無(wú)痛生存情況通過(guò)Kaplan?Meier法進(jìn)行生存分析，并運(yùn)用log?rank檢驗(yàn)比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.178，P=0.023，圖1）。RF組術(shù)后14例患者發(fā)生了角膜反射減弱，角膜反射減弱恢復(fù)時(shí)間為（12.1±7.5）個(gè)月。RF聯(lián)合PRF組術(shù)后6例患者發(fā)生了角膜反射減弱，角膜反射減弱恢復(fù)時(shí)間為（8.9±2.3）個(gè)月。兩組患者角膜反射減弱發(fā)生率及角膜反射減弱恢復(fù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.48，P=0.034；t=2.25，P=0.028）。兩組患者中疼痛治愈的患者100%出現(xiàn)面部麻木及面部感覺(jué)減退，兩組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 RF組與RF聯(lián)合PRF組無(wú)痛生存情況生存分析Fig.1 The Kaplan?Meier curve shows the long?term outcome of patients pain?free off medications after RF and RF plus PRF

3 討論

RF作為常用的經(jīng)皮微創(chuàng)治療手段之一，有著較高的即刻治愈率且手術(shù)創(chuàng)傷小，60～95℃的射頻溫度被廣泛應(yīng)用于不能耐受MVD手術(shù)的患者。然而三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)會(huì)損傷眼支末梢，引起傳入性神經(jīng)沖動(dòng)減少和角膜知覺(jué)降低，瞬目反射減少，眨眼頻率下降，淚液分泌量下降，最終導(dǎo)致角膜上皮營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)眼睛干澀等不適癥狀［9］。如果不做治療處理，角膜會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)障礙，加重眼表功能紊亂，角膜上皮呈現(xiàn)持續(xù)性缺損，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)增多，角膜基質(zhì)更易被溶解，最終形成角膜潰瘍。RF在三叉神經(jīng)眼支疼痛中的相關(guān)研究較少。ZAKRZEWSKA［10］通過(guò)分析得出：RF術(shù)復(fù)發(fā)率是4%～5%，隨訪時(shí)間長(zhǎng)短以及射頻溫度高低可以影響到復(fù)發(fā)率，角膜炎的發(fā)生率為1% ～ 3%。BROGGI等［11］進(jìn)行了10年的隨訪結(jié)果表明：RF之后的復(fù)發(fā)率大約為18.1%，19.7%的患者出現(xiàn)了角膜反射減弱，角膜炎的發(fā)生率大約為0.6%。TANG等［12］的大樣本回顧結(jié)果表明：2例復(fù)視，1例失明。因此，為了減少眼部并發(fā)癥的發(fā)生，本研究選擇了62℃的射頻溫度。

SLUIJTE 等［13］于1997年首次提出PRF的概念：使用2 Hz、20 ms的沖擊式射頻電流并控制電極的最高溫度≤42℃。目前運(yùn)用PRF治療三叉神經(jīng)痛是有爭(zhēng)議的。KIM等［14］報(bào)道了運(yùn)用PRF治療疼痛，沒(méi)有一例患者的疼痛完全緩解，所有患者仍需要服用止痛藥物。LUO等［7］同樣報(bào)道了運(yùn)用PRF治療三叉神經(jīng)痛效果是不理想的。但是ZHAO等［5］最新報(bào)道了運(yùn)用PRF治療三叉神經(jīng)痛第二三支疼痛能夠減少并發(fā)癥，本研究中聯(lián)合PRF治療三叉神經(jīng)眼支疼痛得到了同樣的結(jié)論。

在本研究中，筆者首次比較了三叉神經(jīng)眼支疼痛患者進(jìn)行RF及RF聯(lián)合PRF治療后的疼痛緩解情況、復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥情況。筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者使用RF聯(lián)合PRF治療時(shí)，疼痛復(fù)發(fā)情況減少，角膜反射減弱等并發(fā)癥減少，并發(fā)癥恢復(fù)時(shí)間縮短。PRF的鎮(zhèn)痛機(jī)制目前還不十分明確。以下因素可能可以解釋為何聯(lián)合PRF可以減少三叉神經(jīng)痛的復(fù)發(fā)：抑制了無(wú)髓神經(jīng)顯微的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)；減少了脫髓鞘三叉神經(jīng)的異常神經(jīng)遞質(zhì)傳遞；改變了疼痛基因C?fox的表達(dá)；改變了參與疼痛信號(hào)轉(zhuǎn)播的細(xì)胞的結(jié)構(gòu)等［15-17］。然而這些原因都需要被進(jìn)一步證實(shí)。目前為止，并沒(méi)有PRF治療神經(jīng)痛的并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道，因此兩組患者的相關(guān)并發(fā)癥均主要與RF相關(guān)［18］。角膜潰瘍作為RF最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，聯(lián)合PRF后能減少，表明PRF能夠減少RF造成的角膜潰瘍并發(fā)癥。目前具體機(jī)制尚不明確，但在之前的文獻(xiàn)中也有類似報(bào)道，但并不是專門針對(duì)三叉神經(jīng)眼支疼痛的報(bào)道［5］。

本研究尚有以下缺點(diǎn)：本研究樣本量少，將來(lái)大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究能夠?yàn)镽F聯(lián)合PRF治療三叉神經(jīng)痛提供更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；目前對(duì)于PRF的相關(guān)治療機(jī)制尚未明確，值得進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。

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