羅是是 王振平 陳峰 李建軍

海南省人民醫(yī)院放射科（?？?570311）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是因嘌呤代謝障礙，血尿酸水平增高，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)等組織中引起的反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎癥。近年來隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎呈逐年增高的趨勢［1］，特別是在沿海城市。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于手足小關(guān)節(jié)，第1跖趾關(guān)節(jié)最為多見，大關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率也在逐年增高。目前，關(guān)于痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎MRI研究還比較少［2］，臨床及影像醫(yī)師對其MRI征象認(rèn)識不足，對病史不明確患者膝關(guān)節(jié)MRI誤診及漏診現(xiàn)象并不少見。本研究回顧性分析22例痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者的MRI表現(xiàn)，并與病理進(jìn)行對照，旨在探討MRI在痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎中的診斷價(jià)值，提高對該病的認(rèn)識，為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療決策提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年2月至2017年8月間經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)病理證實(shí)的22例痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者的臨床及MRI資料，其中男性21例，女1例，年齡40～67歲，平均51.1歲；其中左膝關(guān)節(jié)病變8例，右膝關(guān)節(jié)病變7例，雙膝關(guān)節(jié)病變8例，共計(jì)31個(gè)膝關(guān)節(jié)受累，病程2月～20年。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動障礙，11例伴皮下結(jié)節(jié)。16例血尿酸值升高，6例血尿酸值正常。所有病例均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡活檢或手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 磁共振檢查方法 22例患者31個(gè)膝關(guān)節(jié)均行MRI平掃檢查，3個(gè)關(guān)節(jié)行增強(qiáng)掃描。MRI檢查采用3.0 T磁共振儀（Siemens，Verior）檢查，使用膝關(guān)節(jié)專用線圈。掃描序列包括：快速自旋回波（TSE）矢狀位 T1WI：TR/TE 680 ms/8.7 ms；TSE 矢狀位PDWI：TR/TE 3 700 ms/43 ms；冠狀面壓脂 T2WI：TR/TE 3 200 ms/43 ms；TSE 橫軸位壓脂 T2WI：TR/TE 3 600 ms/48 ms；層厚：3.0 mm；層間距：1 mm。增強(qiáng)掃描，3例經(jīng)靜脈注射對比劑Gd?DTPA 0.1 mmol/kg；注射速率2.5 mL/s，行增強(qiáng)脂肪抑制T1WI冠狀位、矢狀位及橫軸位掃描。

1.3 圖像分析 MRI圖像由2名具有主治以上職稱影像科醫(yī)師共同分析，主要觀察痛風(fēng)結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、信號特點(diǎn)；有無骨質(zhì)破壞；滑膜增厚及關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)間隙改變等征象?；さ暮穸劝次墨I(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行分級：在MRI上無滑膜增厚為0級；滑膜厚度＜2 mm為1級；滑膜厚度在2～4 mm為2級；滑膜厚度＞4 mm為3級。意見不一致時(shí)由協(xié)商后對診斷結(jié)果并達(dá)成共識。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) （1）滑膜增厚：31個(gè)膝關(guān)節(jié)中，均可見關(guān)節(jié)滑膜增厚，其中2級12例，3級19例，平掃呈彌漫等T1稍長T2信號（圖1）；10例滑膜呈結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊狀增厚表現(xiàn)，3例增強(qiáng)掃描增厚滑膜呈中度至明顯強(qiáng)化（圖2）。（2）關(guān)節(jié)腔或滑膜囊積液：26個(gè)關(guān)節(jié)見關(guān)節(jié)囊積液（圖1，3）。（3）痛風(fēng)結(jié)節(jié)：29個(gè)關(guān)節(jié)見痛風(fēng)結(jié)節(jié)，均為多發(fā)結(jié)節(jié)，總計(jì)67個(gè)。關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)結(jié)節(jié)分布于髕上囊、髕下囊、前后交叉韌帶周圍及髁間窩（圖3～6）；關(guān)節(jié)外痛風(fēng)結(jié)節(jié)多分布于股四頭肌肌腱、髕韌帶、內(nèi)、外側(cè)支持帶，腘肌腱周圍。痛風(fēng)結(jié)長徑1.2～15.2 cm不等，呈結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀，邊界較清楚，T1WI均呈等或低信號，與肌肉信號接近（圖4，6）；T2WI信號強(qiáng)度不一，7個(gè)病灶呈低信號（圖5），39個(gè)呈低及稍高混雜信號（圖3，5），21個(gè)呈稍高信號，3例增強(qiáng)患者痛風(fēng)結(jié)節(jié)呈不均勻強(qiáng)化，以邊緣強(qiáng)化為明顯。（4）軟骨或骨質(zhì)吸收破壞：31個(gè)膝關(guān)節(jié)軟骨均可見不同程度的侵蝕破壞，痛風(fēng)結(jié)節(jié)鄰近骨質(zhì)壓迫吸收及破壞，表現(xiàn)為骨邊緣非對稱穿鑿樣改變，為圓形或卵圓形，邊緣清晰（圖3～6），T1WI均呈低信號（圖4、6），T2WI可呈低信號、中等至高混雜信號、高信號（圖3，5），鄰近骨髓腔內(nèi)見斑片狀水腫信號。（5）韌帶及肌腱受累：股四頭肌肌腱受累最常見（n=25）其次為髕韌帶（n=19）、前交叉（n=19）、腘肌腱（n=10）等；MRI表現(xiàn)為相應(yīng)韌帶或肌腱增粗，T2信號增高，伴附著點(diǎn)炎癥（圖5）。（6）骨質(zhì)增生：20個(gè)膝關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。（7）關(guān)節(jié)間隙狹窄：17個(gè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，伴骨性關(guān)節(jié)炎（圖7，8）。（8）關(guān)節(jié)周圍軟組織改變：19個(gè)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，壓脂T2WI見偏側(cè)性斑片狀、網(wǎng)格狀高信號，以髕骨前方淺筋膜為主；9個(gè)關(guān)節(jié)周圍廣泛性軟組織腫脹，軟組織層次結(jié)構(gòu)不清，脂肪抑制T2WI序列呈高信號。

2.2 手術(shù)病理檢查 31個(gè)膝關(guān)節(jié)均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡活檢或手術(shù)切除增厚的滑膜結(jié)節(jié)，行病理檢查證實(shí)。術(shù)中可見關(guān)節(jié)腔積液呈乳白色，滑膜增厚充血，滑膜及軟骨表面、交叉韌帶、半月板周圍白色顆粒狀尿酸鹽結(jié)晶沉著；痛風(fēng)結(jié)節(jié)呈灰白色，質(zhì)韌；鏡下見結(jié)節(jié)中心為大量尿酸鹽結(jié)晶沉積物，周圍環(huán)繞淋巴、單核及多核巨細(xì)胞等炎癥細(xì)胞。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)等組織中，通過機(jī)械性、化學(xué)性刺激，引起急性無菌異物性炎癥反應(yīng)，長期反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷，功能障礙［4］。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多有遺傳因素［4］，好發(fā)于40歲以上男性，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)，尤其是踝部與足部關(guān)節(jié)。發(fā)生于膝關(guān)節(jié)者較少見，X線檢查常表現(xiàn)為陰性，極易誤診及漏診［5］。本組病例中21例男性，女性僅1例，與文獻(xiàn)相似。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷主要是靠血尿酸檢查，最終確診依靠關(guān)節(jié)液和滑膜的病理檢查。近年來隨著MRI、超聲、CT及雙能量CT等影像技術(shù)的發(fā)展，使得痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷的敏感性和特異性大為提高。2015年ACR及EULAR頒布的痛風(fēng)分類新標(biāo)準(zhǔn)，將超聲和雙能量CT等影像學(xué)技術(shù)加入了分類當(dāng)中，并考慮了痛風(fēng)發(fā)作時(shí)血尿酸水平可能不高的情況［8］。但由于痛風(fēng)患者臨床表現(xiàn)存在較大的異質(zhì)性，對于不滿足新標(biāo)準(zhǔn)的患者，我們?nèi)孕枰獏⒖技韧姆诸悩?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個(gè)體化評估。與其他影像學(xué)檢查相比，MRI具有多參數(shù)、多方位成像的特點(diǎn)，可以直接顯示骨質(zhì)與軟組織改變，是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷的最重要的檢查方法，對痛風(fēng)結(jié)節(jié)、骨質(zhì)侵蝕等改變有較高的敏感度［7，9］，但目前MRI對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷尚未受到臨床足夠的重視。

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn)如下：（1）滑膜增厚及關(guān)節(jié)積液：早期或急性期由于尿酸鹽結(jié)晶沉積于滑膜、關(guān)節(jié)周圍軟組織，使滑膜充血、水腫，MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜不均勻增厚，結(jié)節(jié)狀或腫塊狀改變，本組資料中以2～3級增厚為主，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化；同時(shí)伴有關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，層次不清。（2）痛風(fēng)結(jié)節(jié)：隨著病情進(jìn)展，痛風(fēng)結(jié)節(jié)的形成是膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特征性表現(xiàn)［2，6-7］，MRI表現(xiàn)為條狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀異常信號灶，在T1WI上與肌肉相似或稍低，T2WI可表現(xiàn)為等、高、低或混雜信號。本組中痛風(fēng)結(jié)節(jié)以高低混雜信號為主（39/67）。T2WI上痛風(fēng)結(jié)節(jié)信號不同原因可能為：中低信號可能是由纖維化組織、單鈉尿酸鹽結(jié)晶、鈣化及含鐵血黃素沉著引起；高信號則可能是因?yàn)橥达L(fēng)石的非結(jié)晶形態(tài)中央含有蛋白質(zhì)成分［2］。（3）骨質(zhì)破壞：痛風(fēng)結(jié)節(jié)可見于骨內(nèi)、骨旁及周圍軟組織內(nèi)，可以侵蝕、破壞鄰近骨質(zhì)，呈邊緣性、非對稱骨質(zhì)破壞，多位于股骨外側(cè)髁、脛骨髁間隆突、脛骨平臺、髁間窩頂部等，本組中31個(gè)膝關(guān)節(jié)均可見痛風(fēng)結(jié)節(jié)周圍不同程度骨質(zhì)破壞，MRI表現(xiàn)為穿鑿樣骨質(zhì)缺損，邊緣可見硬化，鄰近的骨髓可見水腫［9］。（4）肌腱及韌帶的受累：表現(xiàn)為肌腱、韌帶增粗，T2信號增高，附著點(diǎn)炎多見。本組中以股四頭肌肌腱受累最為多見，其次為髕韌帶和前交叉韌帶。（5）關(guān)節(jié)間隙狹窄：早中期痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙可保持正常，晚期關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙均勻性狹窄［6，9］。本組中有17個(gè)膝關(guān)節(jié)間隙狹窄。

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎需要與以下疾病鑒別：（1）骨性關(guān)節(jié)炎：MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨變薄、缺損、骨質(zhì)邊緣增生、軟骨下骨囊變［3］。但早期膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液及滑膜增厚，而無痛風(fēng)結(jié)節(jié)及骨質(zhì)破壞時(shí)，鑒別較為困難，需結(jié)合尿酸值考慮。（2）色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：常單膝發(fā)病，MRI表現(xiàn)為滑膜不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚，伴含鐵血黃素沉積，其特征性MRI表現(xiàn)為含鐵血黃素在T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為低信號［10］。（3）類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎：中年女性多見，表現(xiàn)為廣泛滑膜增生和血管翳形成，增厚的滑膜血管翳平掃T1WI多呈低信號，T2WI上根據(jù)血管翳的組成不同可表現(xiàn)為低、高或高低混雜信號，血管翳侵蝕造成關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下骨質(zhì)破壞，一般不形成腫塊［11］；實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子陽性。（4）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：滑膜以彌漫性增厚為主，骨質(zhì)呈蟲蝕樣破壞，關(guān)節(jié)組成骨骨質(zhì)疏松及骨髓水腫，T2WI像呈斑片狀高信號。

綜上所述，MRI是診斷痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎非常有效的影像檢查方法，可以清晰顯示滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及韌帶、肌腱的受累情況；對于觀察痛風(fēng)結(jié)節(jié)的有無，部位、數(shù)目、形態(tài)和鄰近骨質(zhì)的破壞及骨髓水腫等具有很高的敏感性，可以一定程度反映痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的病理變化。但本研究不足為回顧性分析，且增強(qiáng)掃描病例較少，還需收集更多的病例資料不斷總結(jié)其MRI特征。

圖1 痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎MRI圖像Fig.1 MRI image of gouty arthritis of knee

參考文獻(xiàn)

［1］KUO C F，GRAINGE M J，MALLEN C，et al.Rising burden of gout in the UK but continuing suboptimal management：a na?tionwide population study［J］.Ann Rheum Dis，2015，74（4）：661?667.

［2］鄭曉濤，余煜棟，鄧穎詩，等.痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2016，2（03）：429?432.

［3］楊維珍，文亞名，季冰，等.低場強(qiáng)四肢關(guān)節(jié)MRI對膝關(guān)節(jié)滑膜病變的診斷［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22（4）：380?383

［4］陳景灝.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：2602?2610.

［5］漆強(qiáng)，鄒玉林，余暉，等.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的X線、CT和MRI診斷價(jià)值比較［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2015，26（07）：523?527.

［6］侯金玲，高立棟.雙源CT雙能量成像對痛風(fēng)診斷價(jià)值的再研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（8）：1296?1298.

［7］陳對梅，汪青山，陳文靜，等.MRI對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2015，30（10）：1040?1043.

［8］NEOGI T，JANSEN T L，DALBETH N，et al.2015 Gout classi?fication criteria：an American college of rheumatology/european league against rheumatism collaborative［J］.Ann Rheum Dis，2015，74（10）：1789?1798.

［9］于建秀，宋修恩，王錫明.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)診斷進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2017，27（5）：926?928.

［10］屈輝.色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的影像診斷［J］.磁共振成像，20l0，1（1）：68?72.

［11］姚秋英，劉曉晟，許建榮.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的MR評價(jià)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（20）：3825?3827.