馬興龍 姜陽 李佳芯 杭倩如 王卓基 劉清蒙

1遵義市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（563002貴州遵義）；2遵義醫(yī)學(xué)院微生物教研室（563099貴州遵義）；3遵義醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)與科技學(xué)院（563099貴州遵義）

膿毒癥的發(fā)生發(fā)展是致病因子導(dǎo)致機(jī)體生理平衡功能紊亂，特別是抗感染免疫功能紊亂所致。外源性致病因子刺激機(jī)體免疫活性細(xì)胞釋放多種致炎細(xì)胞因子，啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coag?ulation，DIC）和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［1-2］。在這一復(fù)雜的病理生理過程中，腫瘤壞死因子（tumor necro?sis factor，TNF?α）可啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起典型的全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致MODS；高遷移率族蛋白1（high mobility group box 1，HMGB?1）是炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中重要的啟動(dòng)和促進(jìn)者［3］；組織因子（tissue factor，TF）是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的啟動(dòng)子；血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）與血小板相互作用達(dá)到促凝血效應(yīng)，過激的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致大量微血管血栓形成，最終導(dǎo)致DIC和MODS，且vWF在膿毒癥向DIC和MODS發(fā)展的病理生理過程中具有重要作用。血液中TNF?α、HMGB?1、TF和vWF的水平與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展、患者的病情狀況和預(yù)后判斷有何關(guān)聯(lián)，尚不完全清楚。本文就此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)了膿毒癥患者外周血中TNF?α、HMGB?1、TF和vWF的水平，并對(duì)其臨床意義做了初步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 遵義市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2015年1月至2016年6月收治膿毒癥患者39例，男27例，女12例；年齡25～73歲，平均47（47.13± 11.62）歲，所有病例均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，確診后治療時(shí)間≤24 h，無系統(tǒng)性疾病，排除慢性肝腎功能損害、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及免疫抑制劑使用、女性無妊娠；39例病例中重癥肺炎13例，腸穿孔10例，急性重癥胰腺炎6例，急性重癥膽管炎3例，胃穿孔2例，其他5例。其中，合并感染性休克28例。同期選擇15例健康體檢者作為對(duì)照，其中男9例，女6例；年齡27～58歲，平均44（44.13±11.10）歲。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 治療方法 綜合ICU治療按《2008嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》［5］進(jìn)行。所有患者均針對(duì)其原發(fā)病進(jìn)行積極治療及充分補(bǔ)液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療等。

1.3 標(biāo)本采集和處理 所有研究對(duì)象均清晨空腹采集靜脈血，健康體檢者采集一次5 mL。膿毒癥患者分別于入院第24、48、72和120 h各采集一次5 mL。其中3 mL，置4℃3 h，吸取血清置-80℃保存?zhèn)錂z；另2 mL，枸櫞酸鈉常規(guī)抗凝，4℃4 000 r/min離心15 min吸取血漿置-80℃保存?zhèn)錂z。

1.4 TNF?α、HMGB?1、TF和vWF的檢測(cè) 采用雙抗夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)各指標(biāo)，血清檢測(cè)TNF?α、HMGB?1、TF，血漿檢測(cè)vWF，所有檢測(cè)均嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。人TNF?α、HMGB?1、TF和vWF檢測(cè)試劑盒均購自Thermo Fisher Scientific公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Epi data3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；本文涉及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有：獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量資料方差分析、Logistic回歸和ROC Curve分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥患者與健康人外周血細(xì)胞因子水平比較 膿毒癥患者不同時(shí)間外周血中TNF?α、HMGB?1、TF和VWF水平與健康人對(duì)照組比較（獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)）結(jié)果顯示均高于健康人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表1）。

表1 健康人與膿毒癥患者不同時(shí)間外周血TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平比較Tab.1 The levels of TNF?α,HMGB?1,TF and vWF were compared between healthy and sepsis patients pg/mL

2.2 死亡與存活膿毒癥患者外周血細(xì)胞因子比較 把不同預(yù)后的膿毒癥患者分為死亡與存活兩組，其中死亡組17例，存活組22例，其不同時(shí)間外周血TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平如表2。將死亡組與存活組進(jìn)行比較，采用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，死亡組外周血中TNF?α、HMGB?1、TF和VWF水平高于存活組，組間差異除24 h TNF?α檢測(cè)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），余組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

死亡與存活兩組膿毒癥患者不同時(shí)間外周血中TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平，經(jīng)重復(fù)測(cè)量資料方差分析及兩兩比較，各p值見表3。24、48、72和120 h比較，死亡組4個(gè)因子均顯著高于存活組（P＜0.01）；48與72 h比較，僅TF死亡組高于存活組（P＜0.01）；48與120 h比較僅TNF?α死亡組檢測(cè)結(jié)果高于存活組（P＜0.05）；72與120 h比較僅TF死亡組高于存活組（P＜0.01）。

2.3 死亡與存活膿毒癥的預(yù)測(cè)因素 將TNF?α、HMGB?1、TF、vWF等作為自變量，在死亡與存活兩組膿毒癥患者不同時(shí)間對(duì)其進(jìn)行Logistic回歸分析，各回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤和P值見表4。Logistic回歸顯示TNF?α、HMGB?1、TF、vWF酸等是嚴(yán)重膿毒癥患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P＜0.05）。

表2 死亡與存活膿毒癥患者外周血TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平Tab.2 Death and survival sepsis patients peripheral blood TNF?α，HMGB?1，TF and vWF levels pg/mL

表3 死亡與存活膿毒癥患者不同時(shí)間外周血TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平兩兩比較P值表Tab.3 Death and survival sepsis patients with peripheralblood TNF?α，HMGB?1，TF and vWF levels were compared with P tables

表4 死亡與存活膿毒癥患者外周血細(xì)胞因子Logistic回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of peripheral blood cytokines in patients with sepsis and death

2.4 膿毒癥患者不同時(shí)間外周血細(xì)胞因子的ROC Curve 從TNF?α、HMGB?1、TF和vWF的受試者工作特征曲線來看，四個(gè)因子均以c和d（72 h和120 h，圖1）曲線有明顯判斷意義。

表5 膿毒癥患者不同時(shí)間外周血細(xì)胞因子的ROC Curve分析Tab.5 ROC Curve analysis of peripheral blood cytokines in patients with sepsis

3 討論

現(xiàn)認(rèn)為，啟動(dòng)膿毒癥的關(guān)鍵因素是致病因子刺激免疫活性細(xì)胞過度釋放多種致炎因子［6］，而DIC和MODS的發(fā)生，即晚期膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥則是一系列復(fù)雜炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的結(jié)果。DIC和MODS是引起病人死亡的主因。故及時(shí)準(zhǔn)確判斷膿毒癥病人的病情及其預(yù)后，已是膿毒癥基礎(chǔ)與臨床研究的重要課題。

圖1 TNF?α、HMGB?1、TF和vWF的ROC Curve圖Fig.1 The ROC Curve of TNF?alpha，HMGB?1，TF and vWF

TNF?α可啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起典型的全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致 MODS［7］。HMGB?1參與炎癥免疫應(yīng)答，并具較強(qiáng)的致炎活性［8］。TF是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的啟動(dòng)子，其與vWF和血小板相互作用達(dá)到促凝血效應(yīng)，過激的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致大量微血管血栓形成，最終導(dǎo)致DIC和MODS，且vWF在膿毒癥向DIC和MODS發(fā)展的病理生理過程中具有重要作用［9-10］。

本文結(jié)果顯示膿毒癥患者不同時(shí)間外周血TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平均顯著高于正常人（P＜0.01，表1）。將膿毒癥患者分為死亡和存活兩組，對(duì)同一時(shí)間相同細(xì)胞因子進(jìn)行比較顯示，除24 h的TNF?α外，余不同時(shí)間死亡組的TNF?α、HMGB?1、TF和vWF顯著高于存活組患者（P＜0.05）。對(duì)不同時(shí)間相同細(xì)胞因子進(jìn)行比較（表3），24與48 h、72和120 h比較，死亡組4個(gè)因子均顯著高于存活組（P＜0.01）；48與72 h比較，僅TF升高（P＜0.01）；48與120 h比較，僅TNF?α升高（P＜0.05）；72與120 h比較僅TF升高（P＜0.01）。死亡與存活兩組膿毒癥患者不同時(shí)間外周血細(xì)胞因子水平，經(jīng)Logistic回歸分析（表4），在24 h時(shí)TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。48、72和120 h僅TF 72 h結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05和0.01）。從受試者工作特征曲線來看，四個(gè)因子均以72和120 h（圖1中c和d）曲線有明顯參考價(jià)值。

膿毒癥患者外周血中TNF?α、HMGB?1、TF和vWF明顯升高已是不爭(zhēng)的事實(shí)［11-12］，但未見同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TNF?α、HMGB?1、TF和vWF來判斷膿毒癥患者的病情、治療效果和預(yù)后的報(bào)道。本文結(jié)果初步表明：膿毒癥患者的TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平均呈現(xiàn)不同程度的增高，從Logistic回歸分析和受試者工作曲線分析得出TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平變化與膿毒癥患者病情及病程正相關(guān)，以72 h和120 h曲線有參考價(jià)值。動(dòng)態(tài)檢測(cè)TNF?α、HMGB?1、TF和vWF變化，對(duì)患者的病情、治療效果和預(yù)后判斷的有一定價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］CHENG B，XIE G，YAO S，et al.Epidemiology of severe sep?sis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China［J］.Critical Care Medicine，2007，35：2538?46.

［2］商娜.膿毒癥流行病學(xué)研究［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（1）：8?12.

［3］姜陽，劉清蒙.HMGB?1與炎癥研究進(jìn)展［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，39（2）：211?216.

［4］LEVY M M，F(xiàn)INK M P，MARSHALL J C，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS intenational sepsis definitions conference［J］.Intensive Care Med，2003，29（4）：530?538.

［5］DELLINGER R P，LEVY M M，CARLET J M，et al.Surviv?ing sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008［J］.Intensive Care Med，2008，34（1）：17?60.

［6］李成榮.膿毒癥免疫功能紊亂機(jī)制研究概況［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2011（12）：885?887.

［7］HOTCHKISS R S，KARL I E.The pathothysiology and treat?ment of sepsis［J］.N Engl J Med，2003，348：138?150.

［8］尹曉晗，欒正剛.高遷移率族蛋白1在膿毒癥中作用研究進(jìn)展［J］.創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)，2014，2（3）：157?162.

［9］SEMERARO NICOLA，AMMOLLO T，SEMERARO FAB?RIZIO，et al.Sepsis?associated disseminated intravascular coag?ulation and thromboembolic disease［J］.Mediterr J Hematol In?fect Dis，2010，2（3）：2010?2024.

［10］EGORINA M，SOVERSHAEV A，HANSEN BJARNE.The role of tissue factor in systemic inflammatory response syndrome［J］.Blood Coagul Fibrinolysis，2011，22（6）：451?456.

［11］梁英健，張曉娟，李鑫.膿毒癥患者血中組織因子、血管性血友病因子與腫瘤壞死因子?α改變的臨床意義［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，19（2）：104?106.

［12］孫誠，江穩(wěn)強(qiáng)，陳純波，等.膿毒癥患者血漿高遷移率族蛋白?1的變化及意義［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（11）：1806?1808.