蔣玉蓉 唐雅兵 游一平 李桂軍 黃健華 王偉

湖南省婦幼保健院1產(chǎn)科，2介入科（長沙410008）；3中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血管外科（長沙410008）

兇險型前置胎盤是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，常導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重威脅到孕產(chǎn)婦的生命。低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)現(xiàn)已應(yīng)用于兇險性前置胎盤合并胎盤植入的治療，明顯減少了出血量，降低子宮切除率。但是該手術(shù)作為一種侵入性的手術(shù)操作，存在一定的風(fēng)險及并發(fā)癥，我院先后發(fā)生數(shù)例動脈血栓、血管破裂、假性動脈瘤等不良事件，而且腹主動脈球囊阻斷術(shù)胎兒暴露在X射線下，對胎兒可能造成不良影響。我院新開展了低位腹主動脈血管外阻斷術(shù)，娩出胎兒后迅速分離阻斷腹主動脈下段，該手術(shù)無需局部血管穿刺，也避免了球囊擴張時對血管內(nèi)膜的壓迫和損傷，同時胎兒沒有放射線的暴露。本研究通過對兩種手術(shù)的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率的比較，進而評估低位腹主動脈血管外阻斷術(shù)的有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組 選擇2014年1月至2017年7月在湖南省婦幼保健院住院分娩，術(shù)前超聲檢查提示兇險型前置胎盤合并胎盤植入孕婦68例，入選孕婦均無其他妊娠合并癥及并發(fā)癥。入選病例隨機分為兩組，低位腹主動脈血管外阻斷術(shù)34例（A組）和低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)34例（B組）。A組患者年齡28～38歲，平均（33.22±5.08）歲，孕周29+6～38+2周，平均（33.52±4.24）周，孕次2～ 8次，平均（4.59±2.71）次，產(chǎn)次均≥1次；B組患者年齡26～41歲，平均（33.03±7.89）歲，孕周 28+1～39+4周，平均（34.09±5.03）周，孕次 2～9次，平均（5.25±3.74）次，產(chǎn)次均≥1次。兩組孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兇險性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入［1］。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 兩組孕婦入組前相關(guān)檢查 目前我院采用北醫(yī)三院趙揚玉教授團隊制定的胎盤植入超聲評分量表來評估患者，見表1。該評分＜5分，通常無或僅僅胎盤粘連，5～9分胎盤植入，≥10分提示胎盤穿透。如B超評分≥5分我們建議行低位腹主動脈血管外阻斷或腹主動脈球囊阻斷術(shù)。手術(shù)均取得醫(yī)院倫理委員會、患者及家屬同意，并簽署知情同意書。兩組入選病例均做好術(shù)前準(zhǔn)備，子宮切口均盡量避開子宮前壁瘢痕及胎盤。兩組在剖宮產(chǎn)術(shù)中控制阻斷血流時間不超過30 min，若超過30 min仍需阻斷，可暫停阻斷恢復(fù)血流5～10 min后再次阻斷血流。

表1 胎盤植入超聲評分量表Tab.1 Ultrasound scoring scale for placenta accreta

1.3.2 低位腹主動脈血管外阻斷組 剖宮產(chǎn)術(shù)中娩出胎兒后，壓脈帶捆扎子宮下段，鹽水紗墊排開腸管，選腹主動脈分叉處上方約3 cm處，腹主動脈的分支腎動脈水平以下，游離出腹主動脈段約1 cm，將備好的頭皮針?biāo)苣z管作為阻斷管，繞過腹主動脈下段2次，用直角鉗將塑膠管推至緊貼腹主動脈，用直角鉗鉗夾阻斷帶以固定，手觸髂總動脈搏動消失為度，操作完成。阻斷后靜脈注射肝素20 mg預(yù)防血栓形成，解除阻斷后予靜脈注射魚精蛋白20 mg對抗肝素作用，見圖1。

圖1 低位腹主動脈血管外阻斷Fig.1 Extra vascular occlusion of low abdominal aorta

1.3.3 低位腹主動脈球囊阻斷組 于擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前入介入科，在DSA系統(tǒng)顯影下，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，插入12F動脈鞘，將10F球囊導(dǎo)管放置于腎動脈以下的腹主動脈，0.9%氯化鈉液注入擴張球囊，至雙足背動脈消失，證實球囊位置良好，即刻排空球囊，將球囊導(dǎo)管體外段固定于體表，轉(zhuǎn)至手術(shù)室。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后迅速充盈腹主動脈球囊，并記錄時間，球囊阻斷后經(jīng)鞘管間斷注射稀釋肝素水預(yù)防血栓形成，見圖2。

圖2 低位腹主動脈球囊阻斷Fig.2 Low abdominal aorta balloon occlusion

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪 記錄兩組血管阻斷手術(shù)操作時間、血管阻斷手術(shù)并發(fā)癥如動脈血栓、血管破裂、胎兒X線暴露時間。記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、子宮切除率、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后感覺障礙（疼痛或麻木）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)操作時間、胎兒透視時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后出現(xiàn)感覺障礙的患者為雙側(cè)或單側(cè)下肢輕微麻木或針刺樣感覺異常各2例，按摩或適當(dāng)活動后自愈，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組5例發(fā)生穿刺側(cè)動脈血栓形成合并該側(cè)下肢動脈搏動消失或明顯減弱，行下肢血管B超檢查示髂外動脈或腘動脈血栓形成，行急診動脈取栓術(shù)；2例血管損傷，分別為髂外動脈破裂和股動脈血管瘤，分別行血管修補術(shù)和局部壓迫治療。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好，無并發(fā)癥及后遺癥，見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦圍手術(shù)期情況比較 兩組患者剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、子宮切除率、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組孕婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of two groups of pregnant women operation related indicators ±s

表2 兩組孕婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of two groups of pregnant women operation related indicators ±s

組別A組B組t值或χ2值P值例數(shù)34 34急診手術(shù)［例（%）］3（8.82）1（2.94）3.004 0.041手術(shù)操作時間（min）5.41±1.67 25.12±4.16 8.124 0.000血管損傷［例（%）］0（0.00）2（5.88）4.489 0.026動脈血栓［例（%）］0（0.00）5（14.70）9.527 0.000感覺障礙［例（%）］1（2.94）1（2.94）1.287 0.997胎兒透視時間（s）0.00±0.00 10.11±2.33 7.761 0.000

表3 兩組產(chǎn)婦圍手術(shù)期情況比較Tab.3 Comparison of perioperative period between two groups of parturients ±s

表3 兩組產(chǎn)婦圍手術(shù)期情況比較Tab.3 Comparison of perioperative period between two groups of parturients ±s

組別A組B組t值或χ2值P值例數(shù)34 34術(shù)中證實胎盤植入［例（%）］34（100）32（94.11）1.177 0.089剖宮產(chǎn)手術(shù)時間（min）136.34±66.24 140.34±51.77 1.776 0.301術(shù)中出血量（mL）1 815.61±980.39 1 890.33±920.45 1.209 0.451輸新鮮冰凍血漿（mL）488.34±123.47 512.89±134.87 1.447 0.237子宮切除［例（%）］4（8.82）4（8.82）1.602 0.964術(shù)后住院時間（d）6.12±1.24 6.41±1.35 0.994 0.654

3 討論

兇險型前置胎盤合并胎盤植入的主要危害難治性產(chǎn)后出血和高子宮切除率［2］。近年來，國內(nèi)外專家相繼報道術(shù)前預(yù)置腹主動脈球囊能有效減少兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者術(shù)中出血，效果良好［3-5］。

目前較多大型三級甲等醫(yī)院均采取腹主動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)，能阻斷絕大部分盆腔血供，控制出血效果好。但是腹主動脈球囊及鞘管較大，穿刺時容易造成血管損傷，球囊擴張時壓迫血管內(nèi)膜，也可造成內(nèi)膜損傷。文獻報道血管球囊阻斷術(shù)可能發(fā)生血管損傷、動靜脈血栓、缺血再灌注損傷、急性腎功能衰竭、感染、血管破裂等不良事件［6-7］。我院自2014年9月開展腹主動脈球囊阻斷術(shù)，先后發(fā)生4例髂外動脈血栓、1例腘動脈血栓、1例股動脈假性動脈瘤、1例髂外動脈破裂的并發(fā)癥。再則，目前腹主動脈球囊置入常規(guī)使用DSA引導(dǎo)，雖有文獻［8］認(rèn)為行腹主動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)中孕婦所接受的X線輻射劑量是安全的，但該劑量的X射線及碘暴露對胎兒近遠(yuǎn)期影響尚無可靠循證依據(jù)。

為了降低腹主動脈球囊阻斷術(shù)的并發(fā)癥，我院新開展了低位腹主動脈血管外阻斷術(shù)。該手術(shù)可以減少盆腔出血，有利于手術(shù)操作；該手術(shù)操作時間短，血管外科醫(yī)師進行此手術(shù)平均時間僅需5 min左右。

低位腹主動脈血管外阻斷術(shù)手術(shù)切口需取腹壁縱切繞臍切口，相對切口較大，在胎兒娩出后立即用壓脈帶捆扎子宮下段減少出血，此時不注射促宮縮藥物，以免子宮收縮胎盤過早剝離，血管外科醫(yī)師完成血管外阻斷后可注射促宮縮藥。本研究阻斷帶采用頭皮針?biāo)苣z管，術(shù)中不能將塑膠管直接綁扎主動脈管壁，要保證對血管壁的壓力均勻，以免因壓力不均發(fā)生血管扭曲、套扎力量過大造成血管損傷，注意勿損傷位于其右后的下腔靜脈。本研究中34例產(chǎn)婦術(shù)后未發(fā)生盆腔及下肢血栓形成、腦肺血栓栓塞、下腹血管性疼痛、血管破裂等腹主動脈損傷癥狀，術(shù)后出現(xiàn)1例雙下肢感覺異常，活動后好轉(zhuǎn)。低位腹主動脈血管外阻斷阻斷時間不宜過長，一般認(rèn)為40～60 min是比較安全的阻斷時限［9-10］。但在臨床上應(yīng)盡量縮短連續(xù)阻斷時間，可以避免腹主動脈阻斷后再開放引起的遠(yuǎn)端缺血再灌注損傷［11］。我院均在阻斷30 min后松開阻斷帶，恢復(fù)血流5～10 min后，必要時再進行第二次阻斷。

KASSEM等［12］調(diào)查發(fā)現(xiàn)兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者術(shù)中出血量平均3 000 mL，其中20%出血量＞5 000 mL，子宮切除率高。本研究結(jié)果顯示兩種血管阻斷術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量約1 800 mL，較我院之前同類手術(shù)平均出血量4 000 mL相比，明顯減少了出血量，子宮切除率均在10%以下，明顯降低了子宮切除率。兩組術(shù)中出血量、子宮切除率、輸血量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中共有4例兇險型前置胎盤因大出血或胎兒窘迫行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，因本院無雜交手術(shù)室，1例急診患者未在DSA引導(dǎo)下行腹主動脈球囊阻斷術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)髂外動脈血管損傷。因此，對于急診手術(shù)，或術(shù)前影像學(xué)檢查未提示合并胎盤植入而術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)胎盤植入可能導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者，卻因無法搬動患者進行介入的缺點嚴(yán)重限制了腹主動脈球囊阻斷術(shù)使用。而3例急診行腹主動脈血管外阻斷手術(shù)的患者均在胎兒娩出后短時間內(nèi)完成血管外阻斷，無需將患者從介入室搬運至手術(shù)室，更加方便安全。腹主動脈血管外阻斷組胎兒沒有X線輻射及碘暴露，對胎兒更加安全。腹主動脈球囊阻斷術(shù)為侵入性操作，且穿刺鞘管大，手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥多，而低位腹主動脈血管外阻斷術(shù)無需刺破血管，同時避免了球囊擴張時對血管內(nèi)膜的損傷，大大降低了并發(fā)癥。本研究中腹主動脈血管外阻斷組術(shù)后未發(fā)生1例并發(fā)癥，而腹主動脈球囊阻斷術(shù)出現(xiàn)7例并發(fā)癥，以上結(jié)果說明此兩種阻斷方法均為植入型兇險性前置胎盤預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的有效術(shù)式，但低位腹主動脈血管外阻斷組較球囊預(yù)置組并發(fā)癥發(fā)生率更低、胎兒安全性更高。

總體來說，任何一項手術(shù)都并非絕對安全，血管球囊阻斷術(shù)為剖宮產(chǎn)術(shù)前根據(jù)影像學(xué)結(jié)果評估后進行預(yù)防性應(yīng)用，而任何影像學(xué)檢測的敏感度及特異度無法達(dá)到最理想狀態(tài)。THON等［13］總結(jié)14例術(shù)前預(yù)防性放置髂內(nèi)動脈球囊，其中1例術(shù)后證實無胎盤植入，本研究34例患者中有2例術(shù)中證實無嚴(yán)重胎盤植入，這些病例實際均無預(yù)置球囊的必要性。而腹主動脈血管外阻斷術(shù)手術(shù)時機更加靈活，可以根都據(jù)影像學(xué)檢測進行第一次評估，同時在開腹后再根據(jù)病情進行第二次評估決定是否進行手術(shù)，減少了不必要的手術(shù)操作，避免手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥。

綜上所述，兩種手術(shù)均能有效減少兇險型前置胎盤合并胎盤植入術(shù)中出血量、輸血量、降低子宮切除率。而低位腹主動脈血管外阻斷術(shù)操作時間短，胎兒無X射線及碘劑暴露，手術(shù)不損傷血管內(nèi)膜，手術(shù)并發(fā)癥少，母兒安全性更高，有一定的臨床應(yīng)用價值。

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