邵 飛,楊志鵬

我國(guó)對(duì)槍支管理有著嚴(yán)格的法律規(guī)定,平時(shí)槍傷較為少見(jiàn)。本例患者系武警戰(zhàn)士,槍傷原因?yàn)閱挝唤M織92式手槍實(shí)彈射擊訓(xùn)練時(shí)槍支走火誤傷引起。該患者由單發(fā)子彈形成的彈道及創(chuàng)傷極為罕見(jiàn)。

臨床資料

患者男性,漢族,19歲,武警戰(zhàn)士,主因“槍傷致左前臂、雙大腿疼痛、流血2h”入院。入院查體:共發(fā)現(xiàn)全身3處火器傷創(chuàng)口,其中左前臂 1處(穿透?jìng)?、左大腿1處(穿透?jìng)?、右大腿1處(盲管傷)。左前臂橈背側(cè)可見(jiàn)一約1.0cm×0.8cm類(lèi)圓形創(chuàng)口,創(chuàng)緣不齊,周?chē)つw輕度紅腫；前側(cè)有一約1.5cm×1.0cm創(chuàng)口,創(chuàng)周軟組織外翻;左大腿前外側(cè)有一約1.0cm×1.0cm創(chuàng)口,創(chuàng)緣不齊；前內(nèi)側(cè)有一約1.2cm×1.0cm創(chuàng)口,創(chuàng)緣不齊。左大腿輕度外翻畸形,可觸及骨擦感,局部壓痛明顯;右大腿前內(nèi)側(cè)有一約0.8cm×1.0cm創(chuàng)口, 創(chuàng)緣可見(jiàn)挫傷帶。入院左尺橈骨X線片提示:左側(cè)尺橈骨骨皮質(zhì)未見(jiàn)明顯異常(圖1a)。雙股骨X線片提示:(1)左側(cè)股骨中上段骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷,斷端錯(cuò)位，右股骨骨皮質(zhì)未見(jiàn)明顯異常;(2)雙側(cè)大腿軟組織內(nèi)可見(jiàn)異物存留(圖1b)。入院診斷:(1)左股骨開(kāi)放性骨折;(2)雙大腿火器傷伴異物存留;(3)左前臂火器傷。完善檢查排除手術(shù)禁忌證后,急診在全麻下行清創(chuàng)縫合、異物取出術(shù)+左股骨開(kāi)放性骨折外固架外固定術(shù)。術(shù)中沿火器傷創(chuàng)口適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)進(jìn)行充分、徹底清創(chuàng),認(rèn)真仔細(xì)探查未見(jiàn)明顯血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后予以抗感染、換藥等治療和處理。術(shù)后復(fù)查左股骨X線片提示:骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好?；颊咚袆?chuàng)口甲級(jí)愈合后正常出院。

a b c

圖1 a.左尺橈骨X線片提示:左側(cè)尺橈骨骨皮質(zhì)未見(jiàn)明顯異常;b.雙股骨X線片提示:左側(cè)股骨中上段骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷,斷端錯(cuò)位;右股骨骨皮質(zhì)未見(jiàn)明顯異常;雙側(cè)大腿軟組織內(nèi)可見(jiàn)異物存留;c.患者在實(shí)彈射擊訓(xùn)練中準(zhǔn)備他人配發(fā)子彈時(shí)的姿勢(shì)

討 論

該患者由單發(fā)子彈形成的彈道及創(chuàng)傷十分特殊、極其罕見(jiàn),共致穿透?jìng)?處、盲管傷1處、彈片存留2處、合并骨折1處。追問(wèn)病史,該患者在射擊準(zhǔn)備區(qū)域蹲姿(圖1c)準(zhǔn)備他人配發(fā)子彈時(shí),不慎被鄰近處于站姿戰(zhàn)友的槍支走火誤傷。在這種特殊姿勢(shì)下,左前臂及左大腿穿透?jìng)挥谕恢本€上而子彈依次穿行,右大腿盲管傷為子彈擊中左股骨后改變彈道方向所致。

本例火器傷發(fā)生在平均海拔為3 700m的西藏拉薩,屬于高原創(chuàng)傷。高海拔地區(qū)由于高寒低溫、低氧低壓等自然環(huán)境影響,決定了高原創(chuàng)傷有別于平原地區(qū)的特點(diǎn)。車(chē)惠民[1]研究表明,在高海拔地區(qū)火器傷有以下特點(diǎn):(1)彈丸撞擊組織的速度和能量均大于平原地區(qū);(2)彈丸出口面積和傷腔容積大于平原地區(qū);(3)壞死組織清除量多于平原地區(qū);(4)傷道局部組織損傷高原較平原重;(5)傷道細(xì)菌繁殖慢,感染時(shí)限延長(zhǎng);(6)火器傷全身有害反應(yīng)重。

火器傷傳統(tǒng)治療方法為徹底清創(chuàng)、不縫合傷口。李清國(guó)和李恩平[2]認(rèn)為,在西藏高原條件下，平時(shí)四肢火器傷24h內(nèi)徹底清創(chuàng)后可一期縫合。李恩平等[3]研究表明,在高原地區(qū),常溫條件下傷口感染的臨界細(xì)菌數(shù)上升至3.8×108/g,組織感染時(shí)限可延長(zhǎng)為48h,因此主張?jiān)诟咴貐^(qū)可采取徹底清創(chuàng)、一期閉合傷口的方法進(jìn)行火器傷的處理。本例高原火器傷受傷時(shí)間較短，約為2h,筆者在處理過(guò)程中大膽摒棄了傳統(tǒng),對(duì)創(chuàng)口徹底清創(chuàng)后均做了一期縫合,并放置引流片充分引流。術(shù)后患者所有傷口均甲級(jí)愈合。

陸一農(nóng)[4]認(rèn)為,由于火器傷致傷環(huán)境的特殊性,可以認(rèn)為一切火器傷均是污染的。本例火器傷合并左股骨骨折。陸裕樸等[5]將火器傷所致的骨折施行內(nèi)固定列為禁忌。盡管有內(nèi)固定治療成功的報(bào)道,但是筆者在積極處理創(chuàng)面的同時(shí)按照開(kāi)放性骨折救治原則實(shí)施骨折外固定術(shù)，術(shù)中具體做法為：先在C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位,復(fù)位滿意后實(shí)施外固定架外固定術(shù)。術(shù)后隨訪1年,患者恢復(fù)良好,未出現(xiàn)骨不連、假關(guān)節(jié)形成等。

綜上所述,本例罕見(jiàn)槍彈傷經(jīng)過(guò)積極的手術(shù)治療后效果滿意。該武警戰(zhàn)士恢復(fù)良好后繼續(xù)投入部隊(duì)訓(xùn)練生活。同時(shí)本例槍彈傷的成功救治經(jīng)驗(yàn)，也為筆者及同行在今后處理火器傷時(shí)提供了有利的參考價(jià)值。

參考文獻(xiàn)】：

[1] 車(chē)惠民.高原創(chuàng)傷休克、火器傷特點(diǎn)及其救治[J].人民軍醫(yī),1994,(7):12-14.

[2] 李清國(guó),李恩平.西藏高原平時(shí)四肢火器傷150例治療體會(huì)[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,1992,2(5):306-307.

[3] 李恩平,雷明全,黃秀平，等.西藏高原狗軟組織火器傷的致傷特點(diǎn)[J].中華創(chuàng)傷雜志,1994,10(2):88.

[4] 陸一農(nóng).火器傷[M].北京:解放軍戰(zhàn)士出版社,1982:51.

[5] 陸裕樸,葛寶豐,徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:156.