張宏志

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF) 是老年人的常見(jiàn)骨折類(lèi)型，往往好發(fā)于胸腰段，據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每年約有140 萬(wàn)椎體壓縮性骨折患者需要接受臨床治療[1]。由于非手術(shù)治療需要長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)、加重骨質(zhì)疏松、增加并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)，目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)已成為治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的經(jīng)典方式，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、止痛快速等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。但對(duì)于椎體高度壓縮明顯的患者，PVP 并不能很好地恢復(fù)椎體高度，椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)設(shè)想通過(guò)經(jīng)皮球囊擴(kuò)張的方法恢復(fù)骨折椎體高度，但是作者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，球囊擴(kuò)張后僅僅壓實(shí)了椎體內(nèi)松質(zhì)骨，并不能有效地將塌陷的終板頂推復(fù)位?；谶@樣的臨床困擾，筆者2016年1月—2017年3月采用椎體成形術(shù)(PVP)聯(lián)合Schanz螺釘治療椎體前緣壓縮>1/3的老年胸腰段壓縮骨折的患者，初步臨床效果滿意。

臨床資料

1一般資料

北京市順義區(qū)醫(yī)院2016年1月—2017年3月收治骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折患者105例，分為PVP聯(lián)合Schanz螺釘組55例，PKP組50例，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、骨密度(BMD)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。本研究方案經(jīng)順義區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)老年胸腰段椎體壓縮骨折，年齡>60歲，經(jīng)MRI證實(shí)為新鮮椎體骨折，病史<1周；(2)骨折椎體前緣高度丟失>30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎體爆裂骨折；(2)不能耐受全麻手術(shù)患者。

表1 兩組患者的一般臨床資料

2手術(shù)方法

PVP聯(lián)合Schanz螺釘組：患者全身麻醉，俯臥于U型體位墊上，使胸部及雙側(cè)髂前上棘著力，腹部懸空。應(yīng)用C臂機(jī)定位骨折椎體，根據(jù)患者椎體旋轉(zhuǎn)程度調(diào)整手術(shù)床及C臂機(jī)頭尾傾斜角度，在正位上使傷椎棘突位于兩個(gè)椎弓根連線的中點(diǎn)、椎體上緣或下緣(非壓縮面)的終板前后平齊(終板前后緣重疊為一條直線)，標(biāo)記骨折椎及上下相鄰節(jié)段椎體椎弓根體表投影。(1)常規(guī)消毒、鋪巾，首先在C型臂機(jī)引導(dǎo)下傷椎上下相鄰椎體置入Schanz螺釘(6mm×45mm，強(qiáng)生公司)，置釘時(shí)入釘點(diǎn)位于椎弓根投影外緣，首先打入導(dǎo)針(1.5mm克氏針)在確保安全的情況下盡量?jī)?nèi)傾，以增加螺釘路徑長(zhǎng)度，增強(qiáng)把持力，C型臂機(jī)透視正側(cè)位位置滿意后，打入擴(kuò)張通道5.0mm，然后在C型臂機(jī)引導(dǎo)下置入Schanz螺釘，螺釘進(jìn)釘深度至椎體前1/5為宜。體外放置Schanz螺釘固定夾、連接棒，首先固定椎體非壓縮側(cè)的固定夾，然后通過(guò)另一側(cè)的固定夾角度復(fù)位糾正后凸，鎖緊角度復(fù)位固定夾，再通過(guò)撐開(kāi)鉗沿連接棒撐開(kāi)復(fù)位，C型臂機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，鎖緊后柱固定螺釘。(2)維持Schanz螺釘復(fù)位狀態(tài)行傷椎椎體成形術(shù)，使用1．5mm克氏針在雙側(cè)椎弓根外緣投射點(diǎn)外側(cè)進(jìn)針，入針點(diǎn)選在椎弓根左側(cè)9～11點(diǎn)鐘，右側(cè)1～3點(diǎn)鐘，根據(jù)術(shù)前患者M(jìn)RI表現(xiàn)，向骨折區(qū)域靶向穿刺，透視正側(cè)位，穿刺針尖側(cè)位位于椎體后緣、正位位于椎弓根內(nèi)緣。沿克氏針置入工作套管至椎體后緣，應(yīng)用骨鉆鉆至椎體前1/3，調(diào)制骨水泥，等待至拉絲期(室溫22℃、6min左右)，用推桿向椎體內(nèi)注入。待骨水泥完全硬化后拔除傷椎穿刺裝置，拆除Schanz螺釘。

球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)組：患者俯臥位于U型體位墊上，C型臂機(jī)定位傷椎，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)穿刺，定位與穿刺方法同前組一致，應(yīng)用球囊擴(kuò)張(山東威高公司)，調(diào)制骨水泥，等待至拉絲期，用推桿向椎體內(nèi)注入，待骨水泥完全硬化后拔除穿刺裝置。

3術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后處理相同，平臥床3h后可在床上非負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后第1天佩戴腰圍支具下地活動(dòng)，復(fù)查術(shù)后X線片，次日出院，術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量、骨水泥滲漏情況。通過(guò)術(shù)前術(shù)后X線片記錄手術(shù)前后椎體前后緣高度、椎體后凸角數(shù)值，計(jì)算手術(shù)前后椎體后凸角的差值。采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale,VAS)對(duì)患者手術(shù)前后腰背部疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)比較手術(shù)前后椎體后凸角的差值，評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式對(duì)于糾正后凸畸形的效果。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1手術(shù)資料比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PVP聯(lián)合Schanz螺釘組明顯較PKP組延長(zhǎng)；術(shù)中骨水泥用量、骨水泥滲漏方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)，其中PVP聯(lián)合Schanz螺釘組骨水泥滲漏10例(椎體前方及側(cè)方6例、椎間隙3例、靜脈1例)，PKP組骨水泥滲漏9例(椎體前方及側(cè)方5例、椎間隙4例)，所有患者未有椎管內(nèi)滲漏，術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

私播課教學(xué)模式之一就是開(kāi)展線上線下混合學(xué)習(xí)，這種線下課堂教學(xué)既主要是指翻轉(zhuǎn)課堂模式，即學(xué)生課前自主學(xué)習(xí)在線開(kāi)放課程中的教學(xué)視頻，課上在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行交流討論、答疑互動(dòng)等活動(dòng)。教師也可以對(duì)線上教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充教學(xué)，結(jié)合學(xué)生提出的問(wèn)題和互動(dòng)中出現(xiàn)的疑難知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化教學(xué)，也可以結(jié)合學(xué)生的學(xué)習(xí)情況加入新的拓展知識(shí)進(jìn)行補(bǔ)充教學(xué)，這種線上線下翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式通常在校內(nèi)私播課教學(xué)中應(yīng)用。

表2 兩組患者手術(shù)資料比較

2患者功能及影像學(xué)資料評(píng)價(jià)

患者功能及影像學(xué)資料評(píng)價(jià)：兩組病例術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組椎體前緣高度及椎體后凸角較術(shù)前均有改善，但PVP聯(lián)合Schanz螺釘組改善更明顯(表3)。術(shù)前與術(shù)后傷椎椎體后凸角(Cobb角)的差值， PVP聯(lián)合Schanz螺釘組為(11.23±2.34)°、PKP組為(4.12±0.98)°，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

典型病例見(jiàn)圖1。

表3 兩組患者功能及影像學(xué)資料評(píng)價(jià)

a b c d e f g

圖1 患者女性，67歲，交通事故致T12椎體壓縮骨折，術(shù)前傷椎后凸角24°，經(jīng)PVP聯(lián)合Schanz螺釘手術(shù)，術(shù)后骨水泥充盈滿意，傷椎后凸角改善為10°，脊柱力線顯著改善。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后X線片；c.1.5mm克氏針進(jìn)行定位;d.傷椎相鄰椎體置入Schanz螺釘;e.應(yīng)用Schanz螺釘對(duì)傷椎進(jìn)行復(fù)位;f.傷椎椎體成形，推桿注入骨水泥;g.術(shù)中C型臂機(jī)影像顯示傷椎復(fù)位滿意，骨水泥充盈良好

討 論

近年來(lái)隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的進(jìn)程加快，老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的發(fā)病率逐年增高，患者表現(xiàn)為腰背部疼痛難忍，非手術(shù)治療需要長(zhǎng)期臥床，臥床并發(fā)癥發(fā)生率較高，且遺留后凸畸形，甚至骨折不愈合骨壞死可能[4-6]。目前傾向于采用PVP或PKP的辦法，其具有創(chuàng)傷小、止痛迅速等優(yōu)勢(shì)，使患者盡快恢復(fù)正常的生活。但是對(duì)于伴局部后凸明顯的椎體壓縮骨折，PVP雖然短期止痛效果明顯，但這部分患者由于后凸畸形不能有效糾正，長(zhǎng)期存在慢性腰背痛，同時(shí)由于脊柱力線的改變?cè)黾悠渌刁w骨折的風(fēng)險(xiǎn)，并干擾人正常行走的步態(tài)。Sun等[7]報(bào)道應(yīng)用PVP與PKP兩種辦法治療骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折89例，結(jié)果顯示PVP與PKP均具有良好的短期臨床效果，但對(duì)于椎體后凸糾正不理想。本研究取得了相似的結(jié)果，兩組患者術(shù)后腰背部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但PKP組椎體后凸角只是從術(shù)前(23.51±1.12)°下降到術(shù)后(19.39±1.01)°，筆者認(rèn)為由于OVCF患者椎體明顯骨質(zhì)疏松，球囊擴(kuò)張往往使疏松的骨小梁進(jìn)一步壓實(shí)，局部形成空腔，而未達(dá)到撐開(kāi)上下終板的目的。

針對(duì)胸腰段骨折的后凸畸形，以往醫(yī)生經(jīng)常選擇后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘固定的辦法，但OVCF 患者通常年齡較大，合并慢性內(nèi)科疾病，開(kāi)放手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，同時(shí)由于患者骨質(zhì)疏松容易造成內(nèi)固定失敗[8-9]。近年來(lái)來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使經(jīng)皮打釘技術(shù)成為可能，Li等[10]報(bào)道應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘?shù)募夹g(shù)治療胸腰椎骨折，臨床效果良好，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)較快，但同時(shí)指出傳統(tǒng)內(nèi)固定器械采用平行撐開(kāi)的方式，其旋轉(zhuǎn)支點(diǎn)在后方連接桿處，對(duì)于椎體壓縮性骨折來(lái)說(shuō)，往往是椎體前柱壓縮明顯，椎體后緣無(wú)壓縮或輕度壓縮，平行撐開(kāi)不符合生物力學(xué)原則，容易造成椎體前柱撐開(kāi)不足或后柱多度撐開(kāi)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

Schanz螺釘由AO組織發(fā)明，其較傳統(tǒng)的椎弓根釘最大的優(yōu)勢(shì)在于其能夠角度復(fù)位，可以根據(jù)傷椎前柱后柱的壓縮情況分別復(fù)位，尤其適用于前柱壓縮明顯的病例，可以以椎體后緣作為旋轉(zhuǎn)復(fù)位的中心，首先復(fù)位前柱壓縮糾正后凸畸形，再根據(jù)患者具體情況行整體撐開(kāi)復(fù)位，符合脊柱的生物力學(xué)[11]。本研究結(jié)果亦表明，Schanz螺釘具有良好的椎體撐開(kāi)復(fù)位功能，患者的傷椎后凸角由術(shù)前(24.23±2.45)°改善為術(shù)后的(13.02±2.15)°。同時(shí)聯(lián)合PVP 維持椎體高度，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性好，患者疼痛癥狀明顯改善，VAS評(píng)分由術(shù)前的(8.93±0.54)分下降到術(shù)后(2.78±0.32)分。具體手術(shù)操作時(shí)有幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：(1)放置Schanz螺釘時(shí)應(yīng)在C臂機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，盡量平行椎板，以便進(jìn)行后期的角度復(fù)位。(2)行Schanz螺釘角度復(fù)位時(shí)，動(dòng)作要循序漸進(jìn)，因?yàn)榛颊叽嬖诠琴|(zhì)疏松，動(dòng)作粗暴容易造成螺釘突破椎板。同時(shí)角度復(fù)位時(shí)一定松開(kāi)后柱的螺釘，使螺釘可以在連接棒上滑動(dòng)，這樣才能使復(fù)位的旋轉(zhuǎn)中心在椎體后緣而不是連接棒，同時(shí)也避免螺釘在椎體內(nèi)應(yīng)力過(guò)大造成局部骨折。(3)對(duì)于病史>2周的患者，復(fù)位困難，不適用于本方法。

骨水泥強(qiáng)化椎體治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折已有幾十年的歷史，到目前為止其主要有兩種術(shù)式，椎體成形術(shù)(PVP)、椎體后凸成形術(shù)(PKP)，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。鄧愛(ài)民等[12]認(rèn)為PKP通過(guò)球囊擴(kuò)張，使骨水泥低壓注入，降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。而Kim等[13]報(bào)道PVP與PKP治療骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折，在骨水泥滲漏率方面風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示PVP聯(lián)合Schanz螺釘組與PKP組相比較骨水泥的滲漏率無(wú)顯著性差異，筆者認(rèn)為減少骨水泥滲漏的關(guān)鍵在于什么狀態(tài)時(shí)注入以及注入方法的選擇，對(duì)于PVP的患者由于其不需要球囊的空間，因此筆者采用的靶向穿刺的技術(shù)，即向MRI影像上骨折壓縮明顯的部位穿刺，這樣骨水泥的充盈會(huì)更加滿意，同時(shí)如果術(shù)中骨水泥充盈不好，再采用改變通道方向的技術(shù)，改變注入骨水泥的路徑，使每一例患者骨水泥都可在椎體上下終板間得到充盈，充分支撐椎體的上下終板。

綜上所述，PVP聯(lián)合Schanz螺釘是治療老年椎體壓縮性骨折的一種有效、安全的方法。不僅能夠有效緩解急性疼痛癥狀，而且能夠恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，同時(shí)能夠節(jié)省患者費(fèi)用，具有良好的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。本研究不足之處：首先本研究樣本量較小、單中心研究，難免數(shù)據(jù)存在一定的偏倚；其次PVP聯(lián)合Schanz螺釘近期臨床療效顯著，但長(zhǎng)期療效需要進(jìn)一步隨訪證實(shí)。

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