陳 輝

胸腰椎骨折是最常見的脊柱骨折，占其40%以上，而嚴重胸腰椎爆裂骨折(STBF)又占胸腰椎骨折的10%～20%，可導致胸腰背部疼痛、局部血腫、活動受限等癥狀，常伴有后軀干及雙下肢感覺麻木、多項運動功能障礙等神經(jīng)功能障礙，嚴重影響患者的身體健康[1]。目前，外科手術(shù)是STBF主要治療方法，其中椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘是臨床上常用的術(shù)式，具有良好的療效，但其入路有跨傷椎、經(jīng)傷椎等，不同入路的療效存在差異，且臨床上尚無統(tǒng)一標準，故選擇安全、有效的入路術(shù)式具有重要的臨床意義[2-3]。對此，本研究通過給予患者跨傷椎和經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘治療，探討其對患者神經(jīng)功能的影響，為臨床提供依據(jù)。

臨床資料

1一般資料

選取2013年12月—2016年12月河南省濮陽市人民醫(yī)院收治STBF患者100例，納入標準：(1)經(jīng)臨床癥狀、病史、實驗室、X線等證實為STBF[4]; (2)年齡18～75歲，就診時間0～6h，無精神病病史;(3)患者或其家屬簽署知情同意書; (4)T11～L2單節(jié)段骨折和椎體高度壓縮(與鄰近椎體比較)>35%或后凸角>20°。 排除標準：(1)病理性、不穩(wěn)性、畸形性等骨折;(2)妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤;(3)有心、肝、腎等嚴重性疾病;(4)拒絕或中途退出本次研究。 依據(jù)隨機分配原則分為跨傷椎組和經(jīng)傷椎組，每組50例?？鐐到M：男性28例，女性22例；年齡22～72歲，平均42.5歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)值19.07～30.89kg/m2，平均25.48kg/m2；就診時間2～6h，平均4.01h；高處墜落傷18例， 道路交通傷22例，重擊傷10例。依據(jù)神經(jīng)功能Frankel分級分為B級8例，C級34例，D級8例。骨折部位：T114例，T1216例，L124例，L26例。經(jīng)傷椎組：男性30例，女性20例；年齡23～74歲，平均43.9歲；BMI值19.12～30.93kg/m2、平均25.61kg/m2；就診時間2～6h，平均4.06h；高處墜落傷19例，道路交通傷22例，重擊傷9例。依據(jù)神經(jīng)功能Frankel分級分為B級10例，C級33例，D級7例。骨折部位：T113例，T1217例，L125例，L25例。本研究經(jīng)河南省濮陽市人民醫(yī)院倫理委員會審批且通過，兩組在性別、年齡、BMI值、就診時間、病因、神經(jīng)功能、骨折部位等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘 經(jīng)傷椎組患者取俯臥位放置在脊柱托架上，軟墊放置于其胸部和腹部之間空處、麻醉、鋪巾等準備。選擇傷椎為中心的后正中切口作為手術(shù)切口，逐層切開皮膚及皮下、棘突兩側(cè)切開腰背筋膜片、骨膜下向兩側(cè)推開骶棘肌膚，充分顯露傷椎并予C型臂X線機透視以確定其受傷情況，經(jīng)傷椎上下位椎體椎弓植入4枚椎弓根釘(XIA3，法國Stryker脊柱內(nèi)固定系統(tǒng))，若患者有嚴重神經(jīng)脊髓受損情況，應經(jīng)傷椎兩側(cè)植入椎弓根釘(給予椎板切除減壓術(shù)后)，螺釘長度約為 1.0cm，且一側(cè)直徑與另外一側(cè)的直徑約0.5cm，于傷椎以開路手錐將患者經(jīng)傷椎椎弓根螺釘進行撬撥，對骨折進行初步復位及上終板，經(jīng)傷椎椎弓根的通道將電鉆套筒之后接套入其中，將切除的椎板或自體髂骨制作成顆粒狀并植入椎體內(nèi)。另經(jīng)過該側(cè)椎弓根將直徑較粗的螺釘植入，對兩側(cè)均同時進行撐開復位固定處理，C型臂X線機透視下明確椎弓根螺釘所處位置、傷椎高度實際恢復等狀況，對于傷椎椎體存在著骨質(zhì)疏松或骨缺損的患者，需對其椎弓根以及椎體進行填充，將其后所固的螺帽撐開，在對側(cè)同樣執(zhí)行該操作程序后，上橫聯(lián)、將兩側(cè)橫突條狀骨植骨融合，常規(guī)沖洗、引流、縫合、維持性使用抗生素(共2d)，囑臥床休息，約1個月后佩戴支具下地活動、及時指導功能鍛煉等處理。

2.2跨傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘 跨傷椎組患者術(shù)前準備同經(jīng)傷椎組，選擇傷椎附近正常脊椎的后正中切口作為手術(shù)切口，逐層剝離周圍肌肉、軟組織，顯露骨折椎及鄰近上、下節(jié)段的椎板，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，橫突，充分顯露傷椎，C型臂X線機輔助下以上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中點連接交點法定位椎弓根釘入點，于骨折椎體相鄰兩側(cè)椎弓根置入4枚與經(jīng)傷椎組相同的椎弓根釘，后續(xù)操作均同經(jīng)傷椎組。

3指標觀察和標準

所有患者于術(shù)前術(shù)后行常規(guī)側(cè)位X線檢查，測量傷椎上位及下位椎體前壁高度(H1、H2)、受壓面積，統(tǒng)計分析所有患者術(shù)前術(shù)后椎體前緣高度、后凸Cobb角、受壓面積和神經(jīng)功能、并發(fā)癥情況；其中后凸Cobb角為傷椎上位與下位椎體下終板延長線的交角，椎體前緣高度=(H1+H2)/2；神經(jīng)功能采用脊髓損傷Frankel分級[5]，感覺和運動功能完全喪失為A級，僅存在部分感覺且隨意運動喪失為B級，感覺存在但僅存在部分無實用價值運動功能為C級，感覺運動均存在但仍存在部分神經(jīng)損傷表現(xiàn)為D級，完全正常為E級。神經(jīng)功能優(yōu)良率=(E級數(shù)+D級數(shù))/總例數(shù)×100%，Cronbach’α信度系數(shù)為0.887，效度系數(shù)為0.847；并發(fā)癥包括切口血腫、釘松動、切口感染、退釘?shù)取?/p>

4統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1兩組椎體前緣高度、后凸Cobb角、受壓面積比較

跨傷椎組和經(jīng)傷椎組術(shù)前椎體前緣高度、后凸Cobb角、受壓面積基本相同，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經(jīng)傷椎組術(shù)后椎體前緣高度明顯高于跨傷椎組，經(jīng)傷椎組術(shù)后后凸Cobb角、受壓面積明顯低于跨傷椎組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2兩組神經(jīng)功能比較

經(jīng)傷椎組神經(jīng)功能優(yōu)良率明顯高于跨傷椎組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。典型病例見圖1、2。

3兩組并發(fā)癥比較

跨傷椎組和經(jīng)傷椎組并發(fā)癥發(fā)生率基本相同，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組椎體前緣高度、后凸Cobb角、受壓面積比較

表2 兩組神經(jīng)功能比較(n)

表3 兩組并發(fā)癥比較(n)

a b c

圖1 患者男性，46歲，高處墜落傷。給予跨傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘治療。a.術(shù)前X線片;b、c.術(shù)后末次隨訪X線片，可見椎體高度存在明顯丟失，椎體內(nèi)存在空洞并未修復，存在明顯受壓

a b c

圖2 患者男性，48歲，高處墜落傷。給予經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘治療。經(jīng)傷椎組患者X線片。a.術(shù)前X線片;b、c.術(shù)后末次隨訪，可見椎體高度維持良好，椎體內(nèi)植骨部位骨性填充，無明顯受壓

討 論

STBF是臨床上常見的骨折類型之一，由高能量間接或直接作用胸腰椎所致，好發(fā)于男性青壯年人群，其治療的基本原則在于及時恢復傷椎曲度、高度等及解除神經(jīng)壓迫癥狀，以維持脊柱的穩(wěn)定及恢復神經(jīng)功能。目前，STBF的主要治療方法為外科手術(shù)，其中椎弓根釘固定治療逐漸成為主流趨勢，但單純內(nèi)固定易導致內(nèi)固定斷裂，臨床上常需結(jié)合植骨以增加內(nèi)固定術(shù)后穩(wěn)定性，但其入路方式存在一定的爭議[6]。

而跨傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘治療是臨床上最常用的入路方式，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作相對簡單，可提供三維矯形和堅強固定等優(yōu)點，且具有良好的臨床療效[7-9]。但有研究顯示，跨傷椎術(shù)式不能有效緩解椎管前方的神經(jīng)壓迫，對患者的神經(jīng)功能恢復作用較低，且術(shù)后易出現(xiàn)椎體高度的丟失、內(nèi)固定松脫等情況，不利于患者術(shù)后康復[10-11]。而有研究表明，經(jīng)傷椎術(shù)式通過在傷椎處進行手術(shù)，可在直視下對椎管前側(cè)進行減壓、矯形、融合、固定等操作，可避免過多牽拉脊髓和神經(jīng)并有效緩解椎管前方的神經(jīng)壓迫[12-13]。但有研究顯示，在跨傷椎術(shù)式中，其入路解剖結(jié)構(gòu)復雜，易對傷椎周圍組織造成損傷，增加并發(fā)癥發(fā)生的風險[14-15]。

對此，本研究通過給予患者跨傷椎和經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘治療，經(jīng)傷椎組術(shù)后椎體前緣高度、神經(jīng)功能優(yōu)良率明顯高于跨傷椎組，經(jīng)傷椎組術(shù)后后凸Cobb角、受壓面積明顯低于跨傷椎組，表明與跨傷椎比較，經(jīng)傷椎術(shù)式可有效改善患者傷椎骨質(zhì)高度和受壓狀態(tài)，有利于改善患者的神經(jīng)功能。這可能是由于在跨傷椎術(shù)式中，其需通過鄰近椎體部位進行手術(shù)，不可完全復位椎管內(nèi)占位>50%或椎管內(nèi)有骨塊翻轉(zhuǎn)，導致其對由骨小梁和終板復位、椎間盤組織進入椎體等改善的作用較低[16-17]，不利于有效維持脊柱的穩(wěn)定，使術(shù)后易出現(xiàn)椎體高度丟失等情況。同時，通過鄰近椎體部位進行手術(shù)，易過多牽拉脊髓和神經(jīng)，且難以有效解除椎管前方的神經(jīng)壓迫，從而易導致患者神經(jīng)功能恢復欠佳。而在經(jīng)傷椎術(shù)式中，可能由于其直接經(jīng)傷椎部位進行手術(shù)，可在直視下對傷椎進行操作，有利于復位、修復、減壓等操作的有效和順利進行[18]，使脊柱的穩(wěn)定性得以有效地重建和維持，并可有效地減少椎體高度丟失、Cobb角增大，最終可有效提高患者神經(jīng)功能的恢復效果。而本研究中，跨傷椎組和經(jīng)傷椎組并發(fā)癥發(fā)生率基本相同，表明與跨傷椎比較，經(jīng)傷椎術(shù)式無明顯增加患者并發(fā)癥發(fā)生的風險。這可能與在經(jīng)傷椎術(shù)式中，術(shù)前嚴格篩選病例、評估患者病情及術(shù)中多次透視觀察和評估修復、植骨等操作效果有關(guān)[19-20]，有利于明確椎體的解剖位置以確保手術(shù)對患者的安全性。

綜上所述，與跨傷椎比較，經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根釘治療可有效改善STBF患者傷椎骨質(zhì)高度和受壓狀態(tài)，有利于提高患者神經(jīng)功能的恢復效果，且具有良好的安全性，值得臨床進一步推廣。

參考文獻：

[1] Lee GW,Jang SJ,Kim JD,et al.The efficacy of percutaneous longsegmental posterior fixation of unstable thoracolumbar fracture with partial neurologic deficit[J].Asian Spine J,2013,7(2):81-90.

[2] 朱智,楊鍇.經(jīng)傷椎椎弓根置釘四釘短節(jié)段固定法在無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折治療中的臨床效果研究[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(14):12-14.

[3] Antoni M,Charles YP,Walter A,et al.Fusion rates of different anterior grafts in thoracolumbar fractures[J].Spinal Disord Tech,2013,27(7):824-828.

[4] 梁昌詳,鄭曉青,梁國彥,等.胸腰椎爆裂性骨折中椎間盤完整性對手術(shù)療效的影響[J].中國脊柱脊髓雜志,2016,26(6):502-509.

[5] 田志亮.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的療效分析[J].中國實用醫(yī)刊,2015,42(11):27-28.

[6] 劉海燕,張向榮,劉劍飛,等.后路椎弓根釘固定椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合治療嚴重胸腰椎骨折[J].中醫(yī)正骨,2014,26(2):38-40.

[7] Scheer JK,Bakhsheshian J,Fakurnejad S,et al.Evidence-based medicine of traumatic thoracolumbar burst fractures:a systematic review of operative management across 20 years[J].Global Spine,2015,5(1):73-82.

[8] 周全,周禮安.跨傷椎固定與經(jīng)傷椎固定在胸腰椎骨折術(shù)中的應用效果比較[J].海南醫(yī)學院學報,2014,20(9):1228-1230.

[9] Kim HS,Kim SW,Ju CI,et al.Short segment fixation for thoracolumbar burst fracture accompanying osteopenia:a comparative study[J].J Korean Neurosurg Soc,2013,53(1):26-30.

[10] 包大禹,林格生.經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定治療脊柱胸腰椎骨折的臨床療效評估[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,20(1):71-73.

[11] Kose KC,Inanmaz ME,Isik C,et al.Short segment pedicle screw instrumentation with an index level screw and cantilevered hyperlor doric reduction in the treatment of type-A fractures of the thoracolumhar spine[J].Bone Joint J,2014,96(4):541-547.

[12] 黃永鋒,葉勁,鄒仲兵,等.經(jīng)傷椎椎弓根置釘治療胸腰椎骨折的臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2014,9(15):121-122.

[13] Norton RP,Milne EL,Kaimrajh DN,et al.Biomechanical analysis of four-versus six-screw constructs for short-segment pedicle screw and rod instrumentation of unstable thoracolumbar fractures[J].Spine J ,2014,14(8):1734-1739.

[14] 孫志波,禹志宏,鄒海兵,等.后路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(1):55-56.

[15] Kyung H,Song SH,Kang N,et al.Medpor implant fixation using fibrin glue in blowout fracture surgery[J].Craniofac Surg,2013,24(5):1781-1784.

[16] Satish M,Rahman NM,Reddy VS,et al.Use of cortical bona screws in maxillofacial surgery - a prospective study [J].J Int Oral Health,2014,6(2):62-67.

[17] 陳軍號.經(jīng)傷椎椎弓根椎體植骨在胸腰椎爆裂骨折中的作用和療效研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2017,33(1):49.

[18] Scheer JK,Bakhsheshian J,Fakurnejad S,et al.Evidence-based medicine of traumatic thoracolumbar burst fractures:a systematic review of operative management across 20 years[J].Global Spine J,2015,5(1):73-82.

[19] 蔣積滿.經(jīng)傷椎椎弓根植骨內(nèi)固定術(shù)對胸腰椎爆裂骨折患者遠期療效的影響[J].吉林醫(yī)學,2015,36(17):3802-3803.

[20] Aebli N,Timm K,Patrick M,et al.Short-segment posterior instrumentation combined with anterior spondylodesis using an autologous rib graft in thoracolumbar burst fractures[J].Acta Orthop,2014,85(1):84 -90.