劉世炎，王 穎

胸腰椎爆裂性骨折是指胸腰椎受到橫向暴力引起軸向載荷過大及不同程度的屈曲及旋轉(zhuǎn)力導致的終板骨折[1]。據(jù)統(tǒng)計，胸腰椎爆裂性骨折占脊柱骨折的50%，其中約70%的骨折來源于道路交通傷或與之有關(guān)的高能量損傷[2]。1983年Denis提出“三柱理論”[3]，胸腰椎爆裂性骨折關(guān)鍵在于中柱受損，椎體后壁高度降低并向四周分散，導致脊柱穩(wěn)定性破壞及神經(jīng)功能損傷。對于Denis B型骨折國內(nèi)外專家共識是首選手術(shù)治療[4-5]，目前臨床上采用最多的兩種手術(shù)入路為經(jīng)后外側(cè)入路和經(jīng)側(cè)前方入路，對于兩種術(shù)式的優(yōu)劣性國內(nèi)外報道較少，本研究回顧性分析唐山市人民醫(yī)院收治的41例Denis B型胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，為制定更加科學的方案提供客觀依據(jù)，報道如下。

臨床資料

1一般資料

唐山市人民醫(yī)院2014年1月—2016年3月收治41例Denis B型胸腰椎爆裂性骨折患者，男性29例，女性12例；年齡31～59歲，平均43.5歲。納入標準：均經(jīng)X線、MRI檢查證實為胸腰椎爆裂性骨折Denis B型；均為單一椎體骨折；患者及家屬接受本研究并簽署同意書。本研究上報醫(yī)院倫理委員會并獲得批準。按照患者采取的手術(shù)方式不同分為后外單側(cè)入路組(23例)和側(cè)前方入路組(18例)，兩組患者在性別、年齡、受傷類型等基線資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

2手術(shù)方法

后外單側(cè)入路組：全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，俯臥位，C型臂X線機定位損傷節(jié)段，以損傷椎體為中心，取后正中切口，減壓側(cè)逐層剝離至骶脊肌至關(guān)節(jié)突外緣，在損傷椎體上下椎弓根各植入2枚椎弓根釘；切除減壓側(cè)椎板及傷椎上下間隙對應的關(guān)節(jié)突，切斷橫突，用霍夫曼拉鉤牽開椎體前方及側(cè)前方軟組織，切除椎弓根，完整暴露椎體側(cè)方；采用肌間隙入路打開固定側(cè)，安裝縱向連接桿并撐開損傷椎體固定；用骨刀、帶齒髓核鉗給予傷椎次全切減壓，刮除上位椎體下、下位椎體上終板軟骨并予以保留備用。C型臂X線機透視復位情況，用減壓過程中獲得的自體骨填塞鈦網(wǎng)，經(jīng)脊髓外側(cè)斜向置入上下椎體間，并調(diào)整位置。再次透視正位鈦網(wǎng)是否位于中軸線，側(cè)位位于椎體中后2/3處；固定側(cè)松開連接桿使其自然加壓固定，去除傷椎上下鄰椎橫突背側(cè)皮質(zhì)，行橫突間植骨，減壓側(cè)安裝連接桿及橫桿，放置負壓引流管1條，逐層關(guān)閉切口(圖1)。

側(cè)前方入路組：術(shù)前準備、麻醉實施同后外側(cè)單側(cè)入路組，若傷椎為L1～L3則行腹膜后入路，T12行腹膜后胸外膜入路。椎體次全切減壓、鈦網(wǎng)植骨融合釘板固定。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)后柱嚴重損傷則行前后聯(lián)合入路減壓融合。

a b c d e

圖1 患者男性，37歲，高處墜落傷，L1爆裂性骨折。a.術(shù)前X線圖像;b.術(shù)前CT圖像;c.術(shù)前CT損傷節(jié)段圖像;d.術(shù)后X線圖像正位;e.術(shù)后X線圖像側(cè)位

3觀察指標

(1)手術(shù)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。(2)采用美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)制定的脊髓神經(jīng)功能障礙分級標準對術(shù)前、術(shù)后1年進行ASIA分級。(3)采用日本矯形外科協(xié)會(JOA)制定的下腰痛疾患評分法進行療效判定：好轉(zhuǎn)率(RIS)=(術(shù)后1年評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)×100%，RIS>75%為顯效，40%～74%為有效，<40%為無效；臨床總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(4)記錄兩組患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

4統(tǒng)計學分析

應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用χ2檢驗，計數(shù)資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，設檢驗水準為0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1兩組患者手術(shù)指標比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2兩組患者神經(jīng)功能恢復情況比較

術(shù)后1年兩組患者ASIA分級明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3兩組患者臨床療效比較

后外單側(cè)入路組臨床總有效率為95.65%，側(cè)前方入路組臨床總有效率為72.22%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

后外單側(cè)入路組出現(xiàn)1例術(shù)后感染、1例腦脊液漏，并發(fā)癥發(fā)生率為8.69%；側(cè)前方入路組出現(xiàn)1例腦脊液漏，并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.998)。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年ASIA分級(n)

與術(shù)前比較：*P=0.039,0.044;與側(cè)前方入路組比較:#P=0.581

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

組間比較：*P=0.017

討 論

目前臨床上對于胸腰椎爆裂性骨折的治療原則是生物力學的穩(wěn)定性和神經(jīng)功能“最優(yōu)化”[6]。力求通過手術(shù)或非手術(shù)治療重建脊柱穩(wěn)定性，延緩脊柱后凸畸形和神經(jīng)功能惡化，盡最大努力恢復神經(jīng)功能。

后入路是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，對于不穩(wěn)定性胸腰椎爆裂性骨折采用此種入路能否達到最大限度恢復脊柱正常序列，解除神經(jīng)壓迫的效果，臨床上存在一些爭議。筆者醫(yī)院在傳統(tǒng)后入路基礎上進行改良，采用后外單側(cè)入路方式進行椎體次全切植骨融合釘棒固定術(shù)，通過后側(cè)入路，僅切除椎管占位嚴重或內(nèi)陷的側(cè)椎板、椎弓根及傷椎上下椎間隙的關(guān)節(jié)突，可以更早地處理后柱損傷，盡快解除脊神經(jīng)壓迫；在咬斷橫突后，霍夫曼拉鉤剝離椎體側(cè)方的肌肉，更加清晰地暴露傷椎側(cè)方及上下椎間隙，有利于進行椎管減壓、椎體次全切及傷椎上下鄰椎終板的處理。對于患者傷椎下半部分完整且椎間盤未損傷者，只行傷椎上半部椎體及相鄰椎間盤切除融合，保留有運動功能的節(jié)段，前柱和中柱用鈦網(wǎng)重建，損傷椎體上下椎弓根利用椎弓根釘棒固定，真正做到了一個切口三柱重建的目的[7]。

本研究結(jié)果顯示：(1)兩種入路方式在手術(shù)指標方面無差異，有報道顯示[8]，后入路組由于在椎管減壓、植骨融合過程中對周圍組織損傷較大，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較大，與本研究結(jié)果報道不一致。(2)術(shù)后1年后外單側(cè)入路組Cobb角改善情況明顯優(yōu)于側(cè)前方入路組；且后外單側(cè)入路組臨床總有效率為95.65%，側(cè)前方入路組臨床總有效率為72.22%；說明后外單側(cè)入路組能夠有效恢復正常椎體序列，脊柱穩(wěn)定性恢復較好；國內(nèi)外研究表明[9-10]，后方入路方式術(shù)中聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨可以有效重建脊柱的前柱，恢復和維持脊柱的正常序列。(3)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種手術(shù)方式均安全可靠。

雖然本研究結(jié)果顯示后外單側(cè)入路手術(shù)方式在臨床療效、脊柱后凸角改善程度方面優(yōu)于側(cè)前方入路，但還需注意本研究存在的缺陷：(1)研究樣本量較小，結(jié)果存在一定的局限性；(2)筆者醫(yī)院大部分手術(shù)方式為后入路方式，所以對此種方式掌握較為熟練，可能影響了最終的恢復效果。

綜上所述，經(jīng)后外單側(cè)入路椎體次全切植骨融合釘棒固定在治療胸腰椎爆裂性骨折中療效可靠，患者恢復良好，值得臨床推廣。

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