王巖松，任龍喜，徐執(zhí)揚，吳飛華，楊立東

股骨粗隆間骨折好發(fā)于65歲以上的老年，隨著我國人口老齡化日益嚴重，股骨粗隆間骨折發(fā)病率顯著上升。股骨粗隆間骨折主要通過手術復位固定的方法治療，促使患者早期進行系統(tǒng)康復訓練。目前手術方法較多[1]，但國內關于股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)、動力髖螺釘(DHS)、股骨近端解剖鎖定鋼板(ALP)的治療效果差異比較的報道較少，故筆者本文回顧性分析2013年12月—2016年12月間在北京市重楊柳醫(yī)院行內固定術治療的96例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，比較PFNA、DHS、ALP 3種內固定術的手術情況、術后并發(fā)癥及關節(jié)功能情況。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2013年12月—2016年12月行股骨粗隆間骨折內固定術的96例患者的臨床資料，根據(jù)內固定術方法，將患者分為3組，每組32例。其中男性48例，女性48例；年齡59～86歲，平均72歲。致傷原因：墜落傷7例，道路交通傷14例，跌傷75例。Evans分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型32例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例，Ⅴ型10例，Ⅵ型8例。合并疾?。禾悄虿?6例，心腦血管疾病30例。所有患者未合并其他系統(tǒng)嚴重疾病，患者及患者家屬均簽署知情同意書，并通過本院醫(yī)學倫理委員會審查。3組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般情況比較

2研究方法

患者入院后先糾正休克，行必要的皮牽引或骨牽引，并積極處理患者的基礎疾病，待生命體征平穩(wěn)后，行放射檢查了解骨折情況，評估手術風險后行手術內固定術。手術由同一組醫(yī)師完成。術前1h開始靜滴抗生素預防感染，所有患者采用全身麻醉、俯臥位，在牽引復位后行正側位C型臂X線機透視驗證復位良好。

PFNA：選擇股骨大粗隆上5～7cm切口，在大粗隆頂點外側開口擴髓，根據(jù)髓腔選擇直徑9～12mm標準型PFNA內固定；股骨頸的主釘定位于股骨頭關節(jié)面下約0.5cm，遠端1枚鎖定釘固定。 DHS：選擇大粗隆頂點下10～14cm切口,在大粗隆處利用導向器先行鉆入股骨頸導針,再行X線透視示導針位置良好后選擇3～4孔鋼板固定。ALP：選擇大粗隆頂點下10～13cm切口,在大粗隆處利用導向器先行鉆入股骨頸導針,再行X線透視示導針,位置良好，位置良好后股骨頸內選擇合適長度螺釘[2-4]。

3組患者均放置引流管，當引流液不足50mL后拔出，術后均皮下注射低分子肝素鈉預防血栓，術后48h開始進行股四頭肌訓練，術后6～8周復查X線。術后隨訪6個月，進行髖關節(jié)功能評分。

3觀察指標及評價標準

比較3組患者的手術時間、出血量、切口長度、術后引流量、臥床時間、骨折愈合時間和術后并發(fā)癥(包括內固定物斷裂、螺釘拔出、肢體縮短、延期愈合、肺部感染、血栓形成、髖內翻)及髖關節(jié)功能Harris評分。Harris評分主要從疼痛、功能及活動范圍等方面進行評價，總分為100分，優(yōu)：85～100分，良：70～84分，中：55～69分，差：<55分；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

4統(tǒng)計學分析

結 果

13組患者術中及術后情況比較

與PFNA組比較，DHS組和ALP組患者的手術時間、出血量、切口長度、術后引流量及臥床時間明顯較多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；但3組患者術后的骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

23組患者術后并發(fā)癥情況比較

3組患者均出現(xiàn)了內固定物斷裂、螺釘拔出、肢體縮短、延期愈合、肺部感染及血栓形成等并發(fā)癥，但PFNA組未出現(xiàn)髖內翻的情況；3組患者術后各項并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但DHS組患者的術后總并發(fā)癥發(fā)生率高于PFNA組和ALP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

33組患者術后Harris評分情況比較

3組患者術后髖關節(jié)功能Harris評分各等級的例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PFNA組患者術后髖關節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率為90.6%，略高于DHS組和ALP組的87.5%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 3組患者術中及術后情況比較

表3 3組患者術后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

表4 3組患者術后Harris評分情況比較[n(%)]

討 論

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉子以上部分的骨折，股骨粗隆銜接著股骨頭頸部和股骨干，其中包括大轉子、小轉子和轉子間區(qū)。大小轉子和轉子間區(qū)的骨皮質薄，主要為松質骨結構，易發(fā)生骨折，但股骨粗隆部位的血供豐富，骨折愈合能力較強[6-8]。股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年，臨床傾向于傳統(tǒng)的牽引非手術治療，然而長期臥床易導致感染、血栓形成等并發(fā)癥。故近年來對于無明顯手術禁忌證的老年患者均盡早手術治療，促進骨折快速愈合，早期功能訓練，降低并發(fā)癥和病死率[9-11]。目前手術治療方法包括ALP、PFNA、DHS內固定術，臨床經(jīng)驗顯示3種手術方式均有一定優(yōu)勢，但國內相關對比研究較少。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)，與PFNA組比較，DHS組和ALP組患者的手術時間、出血量、切口長度、術后引流量及臥床時間明顯較多(P<0.01)，但3組患者術后的骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這與顧軍等[12]的研究結果類似。PFNA主針頂部擁有60°的外翻弧度，利于主釘順利插入骨髓腔，而且PFNA螺旋刀片芯的直徑逐漸加大，具有填壓骨質作用，螺旋刀片被打入后即被鎖定，避免旋轉，且PFNA的主釘為空心，避免骨膜剝離，對骨質損傷小[13-15]；故雖然PFNA、ALP、DHS 3種固定術均可有效治療股骨粗隆間骨折，但PFNA具有創(chuàng)傷更小的優(yōu)點，一定程度減少患者的痛苦。研究還顯示，3組患者均出現(xiàn)了內固定物斷裂、螺釘拔出、肢體縮短、延期愈合、肺部感染及血栓形成等并發(fā)癥，但PFNA組未出現(xiàn)髖內翻的情況；DHS組患者的術后總并發(fā)癥發(fā)生率高于PFNA組和ALP組(P<0.05)；PFNA組患者術后髖關節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率為90.6%，略高于DHS組和ALP組的87.5%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ALP的鋼板與股骨大粗隆匹配，可包容小碎骨塊，且穩(wěn)定性高，抗旋轉力強，對骨質血運的影響小，對各種粗隆間骨折均有較好適應性[15-16]。而DHS主釘直徑較粗，影響股骨頸血運,而且滑動加壓機制可導致股骨頸縮短，肢體畸形，DHS內固定手術對患者創(chuàng)傷較大，本身抗旋轉作用較差[17-18]。所以DHS的并發(fā)癥發(fā)生率較高，盡管DHS固定術具有明顯的不足，但患者術后髖關節(jié)功能恢復程度與PFNA、ALP無明顯差距。

綜上所述，PFNA、DHS、ALP 3種內固定術均可有效地治療股骨粗隆間骨折，各有一定優(yōu)勢。本研究此次樣本數(shù)量選擇較少，但基本對比了3種固定術的臨床治療效果情況，未來將進一步擴大樣本量，增加觀察指標，延長隨訪時間，分析長期預后。

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