趙 文,林炎水,蔣 濤，賀 軍，向 登，林楊景，劉金望，余 華

腕部舟狀骨骨折(scaphoid fracture，SF)為腕部常見骨折，多見于年輕患者[1]。由于腕部解剖結構及血供較復雜，常易導致骨折不愈合、延遲愈合、舟狀骨塌陷等不良結局，嚴重者甚至可發(fā)生舟狀骨缺血性壞死，影響患者預后[2]。在SF的治療上，空心螺釘內固定(hollow screw internal fixation，HSIF)以其復位好、固定牢靠、腕關節(jié)功能恢復快等優(yōu)點已逐漸應用于臨床[3]。但究竟如何置釘才更有利于患者康復，臨床研究相對較少。成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院于2013年7月—2015年6月以不同置釘方法應用于SF新鮮骨折患者HSIF治療，效果滿意，總結如下。

資料與方法

1一般資料

選擇2013年7月—2015年6月于成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行HSIF治療的SF新鮮骨折患者78例，所有患者均經X線及臨床癥狀診斷為SF。其中，男性48例，女性30例；年齡17～50歲，平均 39.77 歲；受傷時間3.5～14d，平均6.78d。骨折部位：左側38例，右側40例；骨折原因：摔傷32例，道路交通傷30例，運動損傷13例，其他3例；Herbert分型：A2型6例，B1型11例，B2型57例，B3型4例。納入標準：符合診斷標準患者；舟狀骨無塌陷、無壞死及月骨周圍無脫位患者；知情同意患者。排除標準：腕關節(jié)先天畸形患者；肝腎等臟器功能不全患者；合并橈神經、臂叢神經及正中神經損傷患者；依從性差患者；妊娠期及哺乳期女性患者等。依據(jù)隨機數(shù)字表法將78例SF新鮮骨折患者分為實驗1組和實驗2組(各39例)，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=39)

2方法

2.1實驗1組 實驗1組行近極向遠極HSIF?；颊呷⊙雠P位，腕掌側入路，臂叢神經阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。沿屈肌腱橈側緣切開4cm左右切口，直至腕舟狀骨結節(jié)，再于橈側側向切開，腕舟狀骨結節(jié)暴露后分別牽開橈動脈及橈側腕屈肌腱，將關節(jié)囊及橈腕掌側韌帶縱向切開，背伸腕關節(jié)，充分暴露骨折端，直視下將骨折端準確復位，盡量背伸腕關節(jié)，腕舟狀骨近端充分暴露后沿其長軸自近端向結節(jié)部分別插入2枚克氏針(1.0mm)，其中1枚為導向克氏針，2枚克氏針互相平行，以有效固定骨折端。然后于C型臂X線機下觀察導向克氏針，確保其在腕舟狀骨中軸位，尖端不透出骨皮質。取1枚長度合適AO空心螺釘(愛迪爾3.0mm雙頭加壓螺釘)，于C型臂X線機下沿腕舟狀骨長軸自近端將AO空心螺釘置入，使AO空心螺釘不穿透遠極關節(jié)面，且螺釘尾部置于腕舟狀骨軟骨面之下。于C型臂X線機下確認AO空心螺釘位置是否位于遠極與近極長軸中心，空心螺釘位置確認滿意后，將克氏針全部拔除。被動活動患者腕關節(jié)，確認內固定穩(wěn)定后縫合切口。術后均常規(guī)處理，隨訪2年。

2.2實驗2組 實驗2組行遠極向近極HSIF。除自遠極向近極分別置入導向克氏針及空心螺釘外，其他同實驗1組。術后均常規(guī)處理，隨訪2年。

3觀察指標

觀察兩組骨折愈合情況、恢復工作時間；術前及術后6個月腕關節(jié)活動情況；兩組術后6個月Cooney腕關節(jié)評分。腕關節(jié)活動情況主要包括尺偏、橈偏、背伸及掌屈等內容。Cooney腕關節(jié)評分[4]主要包括疼痛、功能、活動范圍、屈曲/伸展活動度、握力、旋轉等內容，每項滿分為25分，按照程度不同分為0分、15分、20分、25分四個等級，得分越低腕關節(jié)功能越差。

4療效評價標準

療效評價標準依據(jù)Cooney腕關節(jié)評分結果制定：優(yōu)秀：≥135分；良好：120～135分；中等：100～134分；差：<100分。

5統(tǒng)計學分析

結 果

1兩組術后骨折愈合情況、恢復工作時間比較

術后兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間9個月～2年，無脫落患者。實驗1組骨性愈合率為 89.74%(35/39)，延遲愈合率為10.26%(4/39)；實驗2組骨性愈合率為 74.36%(29/39)，延遲愈合率為25.64%(10/39)，兩組骨性愈合率、延遲愈合率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗1組骨折愈合時間、恢復工作時間均短于實驗2組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。近極向遠極HSIF術后X線正位圖見圖1。

2兩組術前及術后6個月腕關節(jié)活動情況比較

術前，兩組尺偏、橈偏、背伸、掌屈等腕關節(jié)活動指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組尺偏、橈偏、背伸、掌屈等腕關節(jié)活動指標均較術前增大，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后實驗1組尺偏、橈偏、背伸、掌屈等腕關節(jié)活動指標均大于實驗2組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3兩組術后6個月Cooney腕關節(jié)評分比較

術后6個月，實驗1組Cooney腕關節(jié)評分各項得分及總分均高于實驗2組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

4兩組臨床療效比較

實驗1組優(yōu)良率(92.31%)高于實驗2組

(76.92%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

圖1 患者男性，41歲，腕部舟狀骨骨折。近極向遠極HSIF術后X線正位圖

表2 兩組術后骨折時間、恢復工作時間比較

表3 兩組術前及術后6個月腕關節(jié)活動情況比較

與術后比較：aP<0.05

表4 兩組術后6個月Cooney腕關節(jié)評分比較(n=39,分，

表5 兩組臨床療效比較[n(%)]

討 論

解剖位早期骨性愈合是SF的治療目的[5]。在腕關節(jié)內，舟狀骨為短小骨，舟狀骨位于腕關節(jié)力學鉸鏈的關鍵部位，為近排腕骨和遠排腕骨的連桿，在腕關節(jié)運動中起非常重要的作用[6]。腕舟狀骨多被覆關節(jié)軟骨，表面骨膜組織少，發(fā)生骨折時難以形成穩(wěn)定的外骨痂，骨折恢復較為緩慢，極易發(fā)生骨不連、畸形愈合以及舟狀骨塌陷等風險[7]。此外，腕舟狀骨髓內血管自結節(jié)部與腰部皮質進入骨內，其近端1/3部分因覆蓋關節(jié)軟骨無血管進入，該部位血供源于結節(jié)部與腰部的逆向供給，其血供相對較差，故不同部位SF，其愈合速度也各不相同，遠端骨折愈合較快，腰部及近端骨折不但愈合較慢，且發(fā)生不良事件的概率較遠端骨折更大[8-9]。

研究證明，牢固內固定是縮短骨折愈合時間，促進關節(jié)功能恢復的重要條件[10]。HSIF為治療SF的重要固定方式，具有下述優(yōu)點：(1)HSIF為微創(chuàng)手術，可減少軟組織及韌帶損傷，避免影響舟狀骨血供[11]；(2)空心螺釘能夠對骨折端形成較大的壓力，固定牢靠[12]；(3)HSIF無需其他外固定，能夠避免長期使用外固定導致的并發(fā)癥[13]；(4)治療周期短，術后恢復快，骨不連、畸形愈合及舟狀骨塌陷等不良事件發(fā)生率低[14]。在手術入路上，腕掌側入路可避免腕背側滋養(yǎng)動脈損傷，維持腕舟骨正常血供，且對肌腱的影響較小。而腕背側入路可使骨折端充分暴露，便于術中空心螺釘?shù)木_置入，同時腕背側入路還可實現(xiàn)由近極向遠極置釘，適于舟骨近端骨折。但腕背側入路常易導致遠側支及掌背側支血供損傷，導致骨不連及延遲愈合[15]。故本研究選擇腕掌側入路，以探究腕掌側入路條件下HSIF治療不同部位SF的有效性。

研究證明，盡管HSIF治療SF效果較好，但術中究竟如何置釘才能最大程度保護腕舟狀骨血供，促進骨折快速愈合尚無定論。洪加源等[16]以腕掌側入路不同置釘方式治療SF，結果表明，近極向遠極置釘可有效保護腕部舟狀骨血供，維護局部血液循環(huán)，促進骨折愈合。本研究分別以近極向遠極、遠極向近極兩種方法置釘，結果表明近極向遠極置釘骨折愈合情況、恢復工作時間，術后6個月腕關節(jié)活動情況及Cooney腕關節(jié)評分均優(yōu)于遠極向近極置釘，與洪加源等研究結果較為一致。其原因主要為近極向遠極置釘可有效避免破腰部、結節(jié)部血供，而遠極向近極置釘則可直接破壞腰部、結節(jié)部血供，使本已因骨折受到損傷的腕舟狀骨血供更差，從而影響愈合。在本研究中，實驗1組骨性愈合率、優(yōu)良率高于實驗2組，延遲愈合率低于實驗2組，提示與遠極向近極置釘相比較，近極向遠極置釘治療SF更具優(yōu)勢。在研究過程中，比較兩組相同部位骨折恢復情況，結果表明，實驗1組遠端、腰部及近端骨折恢復情況均優(yōu)于實驗2組。此外，為促進患者康復，置釘時要注意將空心螺釘埋于關節(jié)面之下，避免在康復鍛煉的過程中磨損關節(jié)面以及刺激不同腕骨間韌帶[17]。還要保證導向克氏針及空心螺釘居于腕舟狀骨中間部位，確保SF恢復至正常解剖部位[18]。

總之，近極向遠極置釘治療新鮮SF可有效保護腕部舟狀骨血供，避免造成局部血供二次損傷，可有效促進骨折愈合及腕關節(jié)功能恢復，療效顯著，值得推薦。

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