楊 梅*

（鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市婦幼保健院 功能科，湖北 黃石 435000）

胸膜結(jié)核瘤是指發(fā)生于胸膜結(jié)核性病變中逐漸出現(xiàn)纖維結(jié)締組織增生、胸膜粘連以及干酪樣壞死灶，最后局部病變吸收濃縮成為纖維包裹的干酪性團(tuán)塊[1]。大多數(shù)胸膜結(jié)核瘤患者都有明確的結(jié)核性胸膜炎或肺結(jié)核（75%～96%），但也有少部分患者并無明確的結(jié)核病史而只是體檢時發(fā)現(xiàn)病變（4.0%～25%）[2]。本病主要表現(xiàn)為局限性胸膜下的圓形或類圓形影，常難與貼近胸膜的肺良惡性病變、胸膜間皮瘤，等疾病鑒別。為提高對該病的認(rèn)識和影像學(xué)診斷水平，本文回顧性復(fù)習(xí)了我院于2010年6月至2016年6月經(jīng)肺穿刺細(xì)胞學(xué)和（或）病理及隨訪證實的胸膜結(jié)核瘤病例，對其超聲和X線進(jìn)行了總結(jié)分析。

圖1和圖2 顯示右側(cè)胸壁D形軟組織腫塊影，向肺野突出，密度均勻，邊緣光滑整齊，右肋膈角圓鈍，病灶與胸壁夾角呈鈍角

圖3 彩超示壁層胸膜上可見單個類圓形低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均CDFI：結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部可見點狀彩色血流信號

圖4 超聲造影顯示壁層胸膜上見不均勻高增強的結(jié)節(jié)

1 資料與方法

1.1 臨床資料：30例胸膜結(jié)核瘤患者， 4例手術(shù)病理確診，3例胸腔鏡手術(shù)病理確診，10例肺部穿刺活檢細(xì)胞學(xué)和（或）病理學(xué)確診，13例經(jīng)抗結(jié)核治療吸收或明顯縮小確診。其中男性18例，女性12例，年齡17～50歲，平均年齡27歲。主要癥狀有胸部疼痛、咳嗽、低熱、乏力等。有滲出性胸膜炎患者26例，發(fā)現(xiàn)胸膜炎及時正規(guī)抗結(jié)核治療12例，未及時抗結(jié)核治療及間斷抗結(jié)核治療14例；合并肺結(jié)核3例；體檢發(fā)現(xiàn)1例。

1.2 影像學(xué)檢查方法：X線檢查采用安健DR590，攝胸部后前位及側(cè)位片。超聲常規(guī)檢查采用儀器SAMSUNG MEDISON SONOACE R5（探頭C2-8凸陣4.6 MHz；LN5-12線陣8.0 MHz），患者常規(guī)采用坐位，背對檢查者，上半身略前傾，雙手抱頭，逐肋間進(jìn)行不同斷面掃查。超聲造影采用SIEMENS S2000彩色超聲診斷儀（探頭4C凸陣2～4 MHz，機械指數(shù)MI0.06-0.07），超聲對比劑選用Sonovue，經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注，用灰階諧波超聲造影掃查病灶，連續(xù)觀察90 s。

2 結(jié) 果

2.1 X線表現(xiàn)：胸膜結(jié)核瘤病灶發(fā)生在左側(cè)胸壁7例，后胸壁1例；右側(cè)胸壁19例，后胸壁2例。雙側(cè)胸壁1例。30例病例中3例有肺內(nèi)結(jié)核病灶，6例合并胸膜增厚。胸膜結(jié)核瘤病灶表現(xiàn)為自胸壁向肺野突出的局限性軟組織腫塊影。最大約3.6 cm×3.1 cm×3.0 cm，最小約1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm。邊緣光整，與胸壁交角均為鈍角。見圖1、圖2。

2.2 超聲表現(xiàn)：30例病例超聲表現(xiàn)左側(cè)胸壁8例，右側(cè)胸壁21例，雙側(cè)胸壁1例。均于壁層胸膜上見類圓形結(jié)節(jié)，最大約3.4 cm×3.0 cm×2.8 cm，最小約1.4 cm×1.1 cm×1.0 cm。其中23例呈不均勻低回聲（圖3），4例呈均勻低回聲，3例呈不均勻等回聲；CDFI：30例均于結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部探及點狀彩色血流信號；超聲造影：26例為不均勻高增強（圖4），4例為均勻高增強。

3 討 論

3.1 胸膜結(jié)核瘤的形成機制：胸膜結(jié)核瘤的發(fā)病機制不完全清楚，目前相關(guān)文獻(xiàn)報道的主要有以下幾種機制參與了胸膜結(jié)核瘤的發(fā)病過程：①結(jié)核性胸膜炎在吸收過程中，過敏性滲出性病變在治療或在機體免疫防御機制作用下逐漸吸收，而含有結(jié)核桿菌或干酪樣病變在未經(jīng)規(guī)范治療的情況下逐漸增大或者局部結(jié)合病變組織濃縮，形成纖維包裹的干酪樣團(tuán)塊[1]。本組26例患者有結(jié)核性滲出性胸膜炎病史，經(jīng)過抗癆治療及胸腔穿刺抽液，胸腔積液完全或大部分吸收后X線胸片或（和）超聲檢查發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤的改變。②結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散或經(jīng)淋巴系統(tǒng)接種到胸膜的臟層或壁層，形成結(jié)核性肉芽組織，進(jìn)而發(fā)生干酪樣壞死，被纖維組織包繞而成結(jié)核瘤。③肺淺表部分結(jié)核病灶外侵至胸膜而形成結(jié)核瘤。本組4例無結(jié)核性滲出性胸膜炎病史，出現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤可能與結(jié)核菌經(jīng)血行播散或經(jīng)淋巴途徑接種到胸膜及靠近胸膜的結(jié)核直接蔓延有關(guān)。

3.2 胸膜結(jié)核瘤的X線和超聲影像特征：胸膜結(jié)核瘤以右下胸腔為主，雙上胸腔少見；單個為主，多發(fā)少見。X線胸片可見病灶呈類圓形或D形向肺野突出，基底緊貼胸壁，密度不高且均勻，邊緣多較光整，病灶與胸壁夾角大多呈鈍角，部分病灶內(nèi)可見鈣化影?？砂槔唠踅菆A鈍、模糊及胸膜局限性增厚、粘連或鈣化。胸膜結(jié)核瘤超聲表現(xiàn)，多于胸膜上（壁層胸膜多見）可見單個或多個圓形、類圓形結(jié)節(jié)，向胸腔內(nèi)突起，結(jié)節(jié)多呈低回聲或等回聲，內(nèi)部回聲不均勻，有時其內(nèi)可見無回聲區(qū)或強回聲光斑。CDFI：結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部常可見彩色血流信號。超聲造影多表現(xiàn)為不均勻高增強。

3.3 鑒別診斷：胸膜結(jié)核瘤需與貼近胸膜的良惡性病變、胸膜間皮瘤鑒別。

3.3.1 貼近胸膜的肺良性病變主要是肺結(jié)核瘤，X線檢查多見于上葉尖后段、下葉背段，其境界清楚，輪廓規(guī)則，密度較高。肺結(jié)核瘤與胸膜呈銳角，而胸膜結(jié)核瘤多于胸膜呈鈍角。肺結(jié)核瘤超聲檢查于外周肺組織內(nèi)呈圓形或類圓形低回聲病灶，超聲造影多表現(xiàn)為不均勻增強及環(huán)形增強。

3.3.2 貼近胸膜的肺惡性病變主要指周圍性肺癌，X線檢查發(fā)病部位不定，輪廓清楚，深分葉、鋸齒狀及細(xì)短毛刺，可有胸膜凹陷征，常伴臨近肋骨破壞。超聲可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)形態(tài)不規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)，其內(nèi)可見砂礫樣鈣化。CDFI：周圍型肺癌多數(shù)可見較豐富的血流信號，超聲造影病灶均勻型高增強，病灶較大時可出現(xiàn)不均勻增強[3]。不典型病例鑒別困難時可行超聲下穿刺活檢，對明確診斷具有重要意義。

3.3.3 胸膜間皮瘤分為局限性和彌漫性兩類，X線檢查腫瘤呈寬基地貼于胸壁，常與胸壁相交呈鈍角，有胸腔積液或不規(guī)則的胸膜增厚。有結(jié)核病史，如胸膜腫塊密度較高或有鈣化，應(yīng)首先考慮胸膜結(jié)核瘤；如果大量胸水伴肋骨破壞應(yīng)考慮胸膜間皮瘤的可能。超聲表現(xiàn)：局限性胸膜間皮瘤可見類圓形或扁平形胸膜結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，有惡變傾向時形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，內(nèi)部回聲不均；彌漫性胸膜間皮瘤胸膜顯著增厚，可見多發(fā)結(jié)節(jié)，大小不等，內(nèi)部回聲不均。多伴胸腔積液。CDFI：結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部可見豐富的血流信號。僅憑X線和聲像圖改變，胸膜結(jié)核瘤的鑒別缺少特異性，明確診斷可在超聲或CT引導(dǎo)下行穿刺活健病理學(xué)檢查，對確診有重要價值。

參考文獻(xiàn)

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