王靜蓉 楊 斌

（1 云南省第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650032；2 大理州醫(yī)院普外二科，云南 大理 671000）

膿毒血癥和膿毒癥休克的發(fā)病率逐年增加，二者均是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者死亡的重要原因[1]。感染性休克患者通常存在頑固性低血壓及持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速。同時(shí)，嚴(yán)重感染引發(fā)交感風(fēng)暴，激發(fā)了炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腎上腺素能受體過(guò)度激活，造成多系統(tǒng)損害[2]。β-受體阻滯劑能控制過(guò)快HR，抑制交感風(fēng)暴，但β-受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用及降壓作用，可能會(huì)加重心肌抑制，導(dǎo)致心肌失代償。近年來(lái)較多研究表明，靜脈使用腎上腺素能受體阻滯劑控制感染性休克患者HR，能有效增強(qiáng)心肌功能，改善預(yù)后[3]。本文旨在探討短效β-受體阻滯劑對(duì)膿毒癥休克患者代謝的影響。

表1 入組患者不同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況（±s）

表1 入組患者不同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況（±s）

注：*與同組T0比較，P＞0.05，△與對(duì)照組同期相比，P＞0.05。＃與同組T0比較，P＜0.05，★與對(duì)照組同期比較，P＜0.05

觀察指標(biāo) T0 T6 T12 T24 T48 MAP(mm Hg) A(對(duì)照組) 70±11 74±8 76±10 75±9 77±8 B(治療組) 75±8 75±12*△ 74±9*△ 76±8 *△ 76±6*△HR(次/分) A組 129.40±10.15 125.00±11.24 125.90±7.82 115.70±12.01 118.42±10.78 B組 128.30±9.37 104.70±8.23★# 92.50±7.35★# 85.50±7.35★# 89.60±5.14★#Lac(mmol/L) A組 3.83±1.22 3.32±0.95 3.24±0.78 3.06±0.95 2.72±0.77 B組 3.69±0.95 3.38±1.09*△ 2.88±0.87★# 1.51±0.42★# 1.74±0.58★#Lac清除率(%) A組 0 48.91±6.47 53.27±8.41 44.05±6.07 52.67±9.23 B組 0 46.35±3.89*△ 74.035±10.86★ 76.60 ±9.89★ 75.21±8.24 ★Glu(mmol/L) A組 13.5±3.1 14.2±5.4 15.4±6.0 14.8±4.0 14.6±3.8 B組 15.0±2.9 12.0±4.2*△ 10.8±3.0★# 9.0±2.6★# 8.9±1.5★#

1 資料與方法：

1.1 臨床資料：入組患者包括2014年1月至2016年11月收住我院ICU的患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，依據(jù)2014年膿毒癥指南確定膿毒癥休克存在，患者均術(shù)后帶氣管插管送入ICU監(jiān)護(hù)。入選患者感染性休克病因：肺部感染39例，腹部感染16例，泌尿系感染3例，軟組織感染2例。

1.2 方法

1.2.1 入組患者均給予充分液體復(fù)蘇、使用血管活性藥物去甲腎上腺素維持血壓、敏感抗生素控制感染、充足的營(yíng)養(yǎng)支持、使用胰島素積極的血糖控制，行有創(chuàng)機(jī)械通氣保證氧供，充分鎮(zhèn)靜。NE使用微量泵經(jīng)深靜脈持續(xù)泵入，從0.1 μg/（kg?min）起始，復(fù)蘇目標(biāo)按EGDT目標(biāo)確定，MAP≥68 mm Hg，CVP 8～12 mm Hg。在EGDT達(dá)標(biāo)6 h后，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上心率仍≥100次/分者入選。入選患者隨機(jī)分為兩組，不聯(lián)用β-受體阻滯劑的對(duì)照組（A組）和聯(lián)用β-受體阻滯劑的治療組（B組），β-受體阻滯劑選用齊魯制藥生產(chǎn)的艾司洛爾。艾司洛爾按0.2～0.5 mg/（kg?min）持續(xù)靜脈泵入，目標(biāo)心率控制到80～95次/分，持續(xù)泵入48 h。

1.2.2 觀察指標(biāo)：兩組分別于治療前0 h及治療后（24、48、72 h）采用多功能監(jiān)測(cè)儀記錄MAP，HR，血?dú)夥治鰞x測(cè)定血乳酸（Lac）、血糖（Glu），同時(shí)計(jì)算乳酸清除率。乳酸清除率[=（治療前動(dòng)脈血乳酸值—觀察窗各點(diǎn)動(dòng)脈血乳酸值）/治療前動(dòng)脈血乳酸值×100%]。見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組在用藥6 h后，心率逐漸下降并達(dá)標(biāo)。艾司洛爾對(duì)乳酸、乳酸清除率及血糖的影響更多的體現(xiàn)在用藥12 h后。而在整個(gè)用藥過(guò)程中，未見(jiàn)MAP水平有較大波動(dòng)。結(jié)果提示使用艾司洛爾治療膿毒癥休克時(shí)，可以有效控制患者心率，但不影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以改善患者組織器官灌注，促進(jìn)乳酸代謝，提高乳酸清除率，促進(jìn)血糖水平盡快達(dá)標(biāo)。對(duì)代謝的改善主要在用藥12 h后體現(xiàn)。

3 討 論

在膿毒癥/膿毒性休克時(shí)常伴交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活，兒茶酚胺大量釋放，加上外源性兒茶酚胺的大量應(yīng)用，短期β腎上腺素的增加，可增加心率和心肌收縮力，但同時(shí)也增加了心肌耗氧量，持續(xù)刺激最終導(dǎo)致心肌能量供需失衡，心肌抑制及血管低反應(yīng)性等，對(duì)心臟起到負(fù)面作用[4]，而且過(guò)量的腎上腺素也可刺激多種炎性介質(zhì)釋放，加重心肌損傷。高血漿兒茶酚胺水平、持續(xù)大量的兒茶酚胺類藥物治療都是感染性體克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。在持續(xù)高兒茶酚的刺激下，可導(dǎo)致機(jī)體代謝的異常改變，包括乳酸和血糖水平的變化。血乳酸水平和高血糖已經(jīng)證實(shí)為評(píng)估膿毒癥休克患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)。而β受體阻滯劑可減少嚴(yán)重感染和感染性體克患者的促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，穩(wěn)定循環(huán)，調(diào)控免疫功能及抑制高分解代謝，減輕多臟器功能衰竭，從而降低住院期間病死率[5]。

目前國(guó)內(nèi)外均有使用短效β受體阻滯劑治療膿毒癥休克的報(bào)道。在這些文獻(xiàn)中短效β受體阻滯劑艾司洛爾被認(rèn)為能夠在不影響血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)下有效控制心率，縮短ICU留滯時(shí)間并且提高28 d住院生存率[6-7]。因此認(rèn)為，在膿毒癥休克患者中使用短效β受體阻滯劑是可以受益的。在2014年的中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南中也指出，在充足的液體復(fù)蘇后CO（心排血量）不低，心率較快可考慮使用短效β受體阻滯劑。但在指南推薦中，本條推薦屬于未分級(jí)（UG）[8]。我們希望看到大量的臨床研究，能告訴我們是不是所有的膿毒癥休克患者都能從β受體阻滯劑的使用中受益？β受體阻滯劑介入這類患者的時(shí)機(jī)該如何把握？

參考文獻(xiàn)

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[6] Xinqiang L,Weiping H,Miaoyun W,et al..Esmolol improves clinical outcome and tissue oxygen metabolism in patients with septic shock through controlling heart rate.[J]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2015,27(9):759-763.

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[8] 嚴(yán)靜.中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南(2014)[J].中華內(nèi)科雜志,2015,54(6):557-581.