張 雯 王建剛*

（1 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2 南陽市中心醫(yī)院血液凈化科，河南 南陽 473000）

連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT）以其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)在臨床危重癥患者搶救治療中發(fā)揮著不可或缺的作用，目前已廣泛應(yīng)用于臨床多個(gè)學(xué)科危重患者的急救治療。為避免CRRT過程中循環(huán)管路凝血而導(dǎo)致治療終止，常需使用抗凝劑。普通肝素和低分子肝素仍是目前應(yīng)用最為廣泛的抗凝劑，但存在著出血風(fēng)險(xiǎn)等并發(fā)癥，在危重患者應(yīng)用中受限。近年來較多臨床研究及薈萃分析均提示局部枸櫞酸抗凝（RCA）的安全性優(yōu)于肝素，抗凝效果不亞于肝素，且可能存在組織相容性佳、提高患者生存率等額外的益處[1]。本研究通過對(duì)比RCA與小劑量低分子肝素在CRRT中的抗凝效果及出血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2016年6月至2017年8月行CRRT的68例危重患者的臨床資料，根據(jù)抗凝方式分為局部枸櫞酸抗凝組（RCA組）和小劑量低分子肝素抗凝組（對(duì)照組）。其中RCA組34例（男23例，女11例），年齡24～83歲，平均年齡（54.06±15.30）歲。原發(fā)病包括：急性重癥胰腺炎13例，多器官功能衰竭10例，膿毒癥5例，農(nóng)藥中毒6例。小劑量低分子肝素抗凝組（對(duì)照組）34例（男26例，女8例），年齡30～76歲，平均年齡（53.26±13.09）歲。原發(fā)病包括：急性重癥胰腺炎11例，多器官功能衰竭8例，膿毒癥9例，農(nóng)藥中毒6例。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化（±s）

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化（±s）

注：與RCA組比較，*P＜0.05

-(mmol/L) Na+(mmol/L) Hb(g/L) APTT(s) PLT(×109/L)RCA組治療前 1.01±0.07 7.40±0.04 21.73±2.27 138.19±4.37 114.15±31.11 33.96±6.56 177.65±53.45治療后 1.00±0.30 7.39±0.04 23.84±1.80 140.19±4.44 115.47±20.17 35.13±6.41 175.26±60.27對(duì)照組治療前 1.03±0.09 7.39±0.04 22.56±2.18 139.72±3.84 108.65±30.65 36.33±7.50 160.79±52.27治療后 1.03±0.07 7.38±0.04 23.96±1.50 138.75±3.75 110.29±32.59 38.15±4.77* 132.47±30.05*組別 ICa(mmol/L) pH值 HCO3

1.2 方法

1.2.1 血液凈化方法：68例患者均行頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺留置雙腔靜脈導(dǎo)管建立血管通路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）治療模式，Prismaflex連續(xù)性血液凈化機(jī)，Prisma M100為血濾器，濾器限用一次。前稀釋法輸入置換液，置換液速度根據(jù)患者病情決定，范圍為2000～3000 mL/min，血流速度160～250 mL/min，治療時(shí)間8～12 h。

1.2.2 抗凝方法：①RCA組：血濾開始時(shí)在血管通路動(dòng)脈端輸入4%枸櫞酸鈉溶液，輸入速度180 mL/h。10%葡萄糖酸鈣在外周靜脈以20 mL/h的速度輸入。根據(jù)體內(nèi)外血清游離鈣濃度調(diào)整枸櫞酸鈉和葡萄糖酸鈣輸注速度，以維持體內(nèi)游離鈣1.0～1.2 mmol/L，或?yàn)V器后離子鈣0.35～0.45 mmol/L為目標(biāo)值進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)結(jié)果調(diào)整配方中個(gè)各離子濃度。②小劑量低分子肝素組：采用低分子肝素鈣抗凝，首劑使用2000 U，之后按200 U/h劑量追加。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者治療前后血?dú)夥治觥⒀t蛋白、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)及治療后出血發(fā)生例數(shù)、體外循環(huán)凝血情況，并記錄濾器使用壽命。注：濾器凝血程度分為4級(jí)[2]：0級(jí)為無凝血或數(shù)條纖維凝血；1級(jí)為血濾器少部分纖維凝血；2級(jí)為半數(shù)以上纖維凝血；3級(jí)為透析器大部分纖維凝血，伴靜脈壓和跨膜壓明顯增高。0～1級(jí)提示抗凝效果良好，2～3級(jí)提示抗凝效果不佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料：共68例入組患者，其中男性49例（72.1%），女性19例（27.9%），枸櫞酸組和對(duì)照組各34例，兩組患者年齡、性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)：兩組患者治療前后體內(nèi)血清游離鈣（ICa）、血酸堿度（pH）、碳酸氫根（HCO3-）、血清鈉（Na+）、血紅蛋白（Hb）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），RCA組治療后HCO3-較治療前升高，但仍在正常范圍內(nèi)。對(duì)照組治療后APTT值較RCA組明顯延長（P＜0.05），治療后PLT值明顯低于RCA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 臨床出血發(fā)生率、體外循環(huán)凝血情況和濾器使用壽命比較：兩組各行血液凈化治療70例次，均能順利完成治療，無2～3級(jí)凝血事件發(fā)生；其中對(duì)照組共6例發(fā)生出血事件，予停止CRRT，由主管醫(yī)師酌情處理。對(duì)照組出血發(fā)生率高于RCA組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組濾器使用壽命分別是（13.29±3.19）h，（9.29±1.93）h，對(duì)照組濾器平均壽命低于RCA組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

CRRT現(xiàn)已成為危重患者搶救治療的重要手段，為患者的康復(fù)創(chuàng)造一線生機(jī)。而抗凝則是保證CRRT能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵。目前常用的全身肝素抗凝法、局部肝素化、低分子肝素抗凝法等均有一定的局限和并發(fā)癥，限制了其在臨床中的應(yīng)用。為了降低成本、減少并發(fā)癥，國內(nèi)外的學(xué)者做了很多的努力和探索。枸櫞酸又稱為檸檬酸，天然存在于人體骨骼、肌肉和血液中，最早用于血制品的保存，1983年P(guān)innick用于血液透析抗凝。其原理是枸櫞酸根離子能夠螯合血液中的游離的鈣離子從而生成難以解離的可溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣，致使血液中有活性的鈣離子明顯減少，降低血清離子鈣濃度，阻斷了凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，進(jìn)而阻斷了血液凝固過程，而這種作用是可逆的，只要補(bǔ)足離子鈣，則能立即恢復(fù)凝血功能至正常。人們將其應(yīng)用于腎臟替代治療中，即在體外循環(huán)中加入枸櫞酸鈉，顯著降低局部離子鈣濃度，有效抑制凝血過程，但當(dāng)血液回輸至體內(nèi)前，通過補(bǔ)充足夠離子鈣，使機(jī)體凝血功能保持正常。這樣既可起到體外循環(huán)抗凝作用，又不至于影響體內(nèi)凝血功能[3-4]，是一種比較理想的抗凝方法。

Park等[5]從三個(gè)方面對(duì)比了枸櫞酸與低分子肝素在CRRT抗凝中作用，發(fā)現(xiàn)枸櫞酸抗凝更加安全、經(jīng)濟(jì)有效。Zhang和Hongying[6]在一項(xiàng)納入6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出，枸櫞酸抗凝管路壽命更長、出血風(fēng)險(xiǎn)更小、代謝穩(wěn)定性更好，并發(fā)癥可得到有效控制而不至于危及生命，關(guān)于枸櫞酸抗凝能否改善患者生存率的問題還有待進(jìn)一步研究[7]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，RCA組治療后外周血APTT較治療前無明顯差異，說明局部枸櫞酸抗凝對(duì)機(jī)體自身凝血功能影響較小，出血發(fā)生率低，抗凝效果肯定。RCA組患者透析前無明顯的酸堿失衡，透析后HCO3-有所上升，但仍在正常值范圍內(nèi)。本研究中局部枸櫞酸在有效延長濾器使用壽命的同時(shí)未增加不良反應(yīng)的發(fā)生（出血、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、低鈣血癥、代謝性堿中毒等）。應(yīng)該認(rèn)為，枸櫞酸是一種安全有效、出血風(fēng)險(xiǎn)低的CRRT抗凝模式。

參考文獻(xiàn)

[1] 付平,陶冶,劉芳,張凌,等.連續(xù)性腎臟替代治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:3-14.

[2] 張凱悅,徐斌,吳叢業(yè),等.局部拘椽酸聯(lián)合小劑量低分子肝素抗凝在連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2012,21(4):311-316.

[3] 龔德華,季大璽.枸櫞酸三鈉抗凝在血液凈化中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2003,12(3):286-289.

[4] 樂偉波,龔德華.枸櫞酸的代謝動(dòng)力學(xué)及其在連續(xù)血液凈化中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2009,18(4):363-366.

[5] Park JS,Kim GH,Kang CM,et al.Regional anticoagulation with citrate is superior to systemic anticoagulation with heparin in critically ill patients undergoing continuous venovenous hemodiafiltration[J].Korean J Intern Med,2011,26(1),68-75.

[6] Zhang Z,Hongying N.Efficacy and safety of regional citrate anticoagulatian in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy[J].Intensive Care Med,2012,38(1):20-28.

[7] 趙宇亮,張凌,付平.枸櫞酸抗凝在腎臟替代治療中的新進(jìn)展[J].中華內(nèi)科雜志,2012,51(7):571-573.