謝美欽 卓世鳳 王 倩

（云南省紅河州第四人民醫(yī)院超聲科，云南 紅河 661699）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指妊娠著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增高，本病的發(fā)生率也不斷增高，國(guó)家二胎政策的開放，我院2016年收治CSP病例較去年明顯增長(zhǎng)。以住由于醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)為足，臨床上常被誤診漏診，往往在人工流產(chǎn)術(shù)及清宮術(shù)中發(fā)生陰道大出血，出現(xiàn)失血性休克，危及孕婦安全，引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注，然而由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)模糊和超聲技術(shù)的欠缺，常把子宮峽部妊娠、宮腔妊娠和難免流產(chǎn)等誤診為CSP，造成過(guò)度治療的現(xiàn)象[1]。本資料通過(guò)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)42例疑似CSP病灶的位置、大小、原始胎盤發(fā)生部位、彩色血流信號(hào)灌注的區(qū)域、與膀胱之間子宮肌層厚度進(jìn)行觀察，以探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)CSP的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：取2012年11月至2016 年11月本院收治41例疑似剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，年齡20～45歲，平均年齡31歲，均有1～2次剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)38～74 d，尿液HCG檢測(cè)顯示為陽(yáng)性或弱陽(yáng)性，血HCG升高，有或無(wú)陰道不規(guī)則流血。

儀器與方法：儀器采用Alokaα-10、三星WS80A型超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～7 MHz。患者排空尿液，取截石位，探頭外罩避孕套，將探頭緩緩置入患者的陰道。

觀察項(xiàng)目：病灶的位置、大小、原始胎盤發(fā)生部位、彩色血流信號(hào)灌注的區(qū)域、與膀胱之間子宮肌層厚度進(jìn)行觀察。

2 結(jié) 果

對(duì)42例疑似病例進(jìn)一步采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查：31例孕囊型病例中，排除CSP10例（子宮峽妊娠5例、難免流產(chǎn)2例、宮頸妊娠1例、宮腔妊娠2例），誤診1例（CSP誤診為宮腔妊娠）；11例混合型病例中，誤診兩2例（CSP并血腫形成誤診為子宮肌瘤1例、侵蝕性葡萄胎誤診為CSP1例）；診斷符合率為93%，見表1。

表1 經(jīng)陰道超彩色多普勒超聲與出院診斷對(duì)照

經(jīng)陰道超彩色多普勒超聲檢查觀察31例孕囊型病例的原始胎盤的位置、子宮前壁下段血流灌注情況及肌層有無(wú)變薄見表2，結(jié)果顯示20例孕囊型CSP子宮前壁下段均顯示血流灌注（圖1），4例孕囊小于6周未能顯示原始胎盤，子宮前壁下段肌層變薄不是CSP的特征性表現(xiàn)。1例孕囊（約9+周）充滿整個(gè)宮腔，檢查者未對(duì)原始胎盤的位置及血流灌注區(qū)域進(jìn)行觀察，誤診為宮腔妊娠，清宮術(shù)中出現(xiàn)陰道大出血。

表2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲觀察31例孕囊型病例的情況

3 討 論

CSP是一種非常危險(xiǎn)的異位妊娠，如果不能早期診斷、及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致大出血、子宮穿孔、破裂等嚴(yán)重的后果，甚至危及到母嬰生命。目前大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠。因此，早期診斷、早期治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，對(duì)于確保剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的預(yù)后質(zhì)量及生命安全，具有至關(guān)重要的臨床意義。CSP難與子宮峽部妊娠、宮頸妊娠、難免流后、宮腔妊娠、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)包疾病等相鑒別，極易誤診。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查因探頭接近目標(biāo)，可用較高的探測(cè)頻率而獲得更多的圖像或血流的有用診斷信息，適合剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷及鑒別診斷[2-3]。

CSP的臨床表現(xiàn)：有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史，隨道不規(guī)則出血，血、尿液HCG陽(yáng)性。超聲表現(xiàn)：①宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊，可見內(nèi)膜線；②子宮峽部前壁內(nèi)可見妊娠囊或不均質(zhì)包塊；③瘢痕處肌層變薄或連續(xù)性中斷，與膀胱壁間隙變窄；④彩色多普勒血流成像（CDFI）妊娠囊周邊血流信號(hào)灌注區(qū)域位于子宮前壁下段，并顯示高速低阻血流頻譜。胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處是診斷CSP的首要條件，因此，確定妊娠囊是否種植于子宮前壁下段瘢痕處是鑒別診斷瘢痕妊娠的關(guān)鍵[4]。

在早孕第6周時(shí)，葉狀絨毛膜與底蛻膜已形成了原始胎盤，此時(shí)，經(jīng)陰道超聲檢查可發(fā)現(xiàn)妊娠囊的局部增厚及回聲增強(qiáng)，根據(jù)胎盤發(fā)生的部位與子宮壁的關(guān)系，可提示孕囊的種植部位。本組數(shù)據(jù)中5例子宮峽部妊娠中，有2例原始胎盤位于子宮后壁，2例原始胎盤位于側(cè)壁，1例小于6周未顯示原始胎盤；2例宮腔妊娠中可見原始胎盤位于瘢痕處上方，與瘢痕尚有一定距離，孕囊下部達(dá)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處；1例宮頸妊娠胎盤位于瘢痕下方，與瘢痕有一定的距離；17例孕囊型CSP，14例顯示原始胎盤位于瘢痕處，3例小于6周，經(jīng)陰道二維超聲檢未發(fā)現(xiàn)原始胎盤，無(wú)法提示孕囊種植部位部。因此，當(dāng)孕囊的原始胎盤經(jīng)陰道二維超聲尚不能顯示時(shí)，無(wú)法對(duì)早期CSP進(jìn)行鑒別診斷。

值得注意的是本研究在操作過(guò)程中觀察到彩色多普勒檢查對(duì)孕囊周邊血流灌注區(qū)域?qū)SP鑒別診斷有著重要的價(jià)值。通常情況下孕囊周邊血流灌注區(qū)域位于原始胎盤部位，經(jīng)隨道彩色多普勒超聲早在原始胎盤可顯示之前可顯示囊周邊血流灌注區(qū)域，對(duì)小于6周的孕囊可以確定妊娠囊著床與宮腔的位置。本組數(shù)據(jù)中4例小于6周經(jīng)陰道超聲尚未見發(fā)現(xiàn)原始胎盤，彩色多普勒顯示1例血流灌注區(qū)域位于孕囊后方（圖2），血流信號(hào)來(lái)源于子宮后壁下段，考慮子宮峽部妊娠；3例流灌注區(qū)域位于孕囊前方，血流信號(hào)來(lái)源于子宮前壁下段，考慮CSP；2例孕囊位于宮腔下段，彩色多普勒超聲孕囊周邊無(wú)血流信號(hào)，考慮難免流產(chǎn)；2例宮腔妊娠，除了發(fā)現(xiàn)原始胎盤與瘢痕有一定距離外，孕囊周邊血流灌注區(qū)域位于宮腔上段，血流信號(hào)來(lái)源于前壁上段。因此，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能較早確定孕囊著床部位，了解孕囊周邊有無(wú)血流信號(hào)及血流信號(hào)來(lái)源，在鑒別診斷上有著重要的意義[5]。

圖1 CSP子宮前壁下段顯示血流灌注

圖2 子宮峽部妊娠，顯示血流灌注區(qū)域位于孕囊后方

經(jīng)陰道超聲可較準(zhǔn)確測(cè)量子宮前壁下段肌層的厚度，子宮前壁下段肌層變薄不是診斷CSP的特征性表現(xiàn)，由于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處憩室形成，子宮前壁下段肌層會(huì)有不同程度變薄，當(dāng)孕囊部分突入憩室時(shí)，極易誤診為CSP。本組數(shù)據(jù)中5例子宮峽部妊娠及2例宮腔妊娠都有子宮前壁下段變薄，孕囊部分突入憩室內(nèi)，檢查者因經(jīng)驗(yàn)不足誤診為CSP，住院后進(jìn)一步行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查排除CSP。但子宮前壁下段的厚薄程度及子宮前壁下段有無(wú)中斷對(duì)選擇治療方案有差重要的意義。

綜上所述，在孕囊型病例中鑒別診斷對(duì)治療方案的選擇尤其重要，子宮峽部妊娠、宮腔妊娠、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)處理較簡(jiǎn)單，如果誤診為CSP，造成過(guò)度治療，給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失和身體上的傷害。如果把CSP誤診為以上幾種妊娠采用直接清宮，會(huì)導(dǎo)致大出血及子宮穿孔等嚴(yán)重后果。經(jīng)陰道超聲多普勒檢查符合率高、無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)性強(qiáng)，是診斷CSP的首先方法。經(jīng)陰道超聲并運(yùn)用彩色血流檢測(cè)對(duì)孕囊CSP具有重要的鑒別診斷作用，對(duì)于指導(dǎo)臨床制訂正確的治療方案具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].3版.北京:北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:1143-1153.

[2] 彭秀紅,羅喜平,李慧,等.子宮切口瘢痕妊娠13例回顧性分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(6):955-956.

[3] 張愛武,徐友娣.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠誤診原因探討[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2012,40(4):447–4484.

[4] 林美芳,謝紅寧,朱云曉,等.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠與宮頸妊娠的超聲監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2006,17(5):266-268.

[5] 劉長(zhǎng)新剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠5例誤診分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2009,7(7):50-51.