鄧曉風(fēng) 唐 玲 萬 莉 曹仙娥 蔣 旻 韋 靈 王 莉

（貴陽市第二人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，貴州 貴陽 550000）

維持性血液透析（MHD）是終末期腎臟病患者主要的治療方式之一。近年來，血液凈化技術(shù)的發(fā)展極為迅速，雖然血液透析能夠替代腎臟排泄功能、改善癥狀、延長生命，但仍有許多患者死于一系列并發(fā)癥而不能長期生存。根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者的相關(guān)研究，對于MHD患者，主要死亡原因為心血管疾?。–VD），其中20%為動脈粥樣硬化性心臟病。動脈粥樣硬化的結(jié)果一方面會引起動脈結(jié)構(gòu)的重塑，包括彌漫性擴張、肥大和大中小動脈僵硬，另一方面可引起心臟結(jié)構(gòu)的改變、心臟供血不足，如左室肥大和心內(nèi)膜下心肌血流量下降。大量研究的觀察發(fā)現(xiàn)，脂肪細胞型脂肪酸結(jié)合蛋白（A-FABP）與動脈粥樣硬化的發(fā)生呈正相關(guān)，且上述指標通過血液透析可將其清除。本研究旨在觀察高通量血液透析對脂肪細胞型脂肪酸結(jié)合蛋白（A-FABP）及頸動脈粥樣斑塊的影響，并分析可能機制，為MHD患者選擇合理治療方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2014年6月至2016年6月確診為慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者60例，所有患者無急慢性感染、多器官功能衰竭，未服用降脂藥及口服抗血小板聚集、抗凝藥物。選擇健康人30例作為對照組，均無高血壓、高血脂、糖尿病、感染、心血管事件，近兩周未服用任何藥物。治療前所有患者行頸動脈B超探查，60例患者中有24例患者存在頸動脈斑塊，根據(jù)頸動脈斑塊陽性、陰性情況平均隨機將60例患者分為2組，高通量透析組（HFHD組）和普通血液透析組（HD組），每組各30例。HFHD組男性14例，女性16例，平均年齡（45±16）歲；HD組男性15例，女性15例，平均年齡（46±14）歲；對照組男性16例，女性14例，年齡（44±16）歲，兩組患者及對照組年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 檢測指標：所有患者治療前及治療后6個月均靜脈采血，并留取正常對照組血液，分離血清送檢檢測脂肪細胞型脂肪酸結(jié)合蛋白（A-FABP）的變化。并對患者治療前及治療后6個月的頸動脈進行B超檢查。檢測兩組患者頸動脈內(nèi)徑和血流、頸動脈粥樣斑塊面積、頸動脈動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），B超由專人操作。

1.3 檢測方法：脂肪細胞型脂肪酸結(jié)合蛋白（A-FABP）試劑購自南京建成生物有限公司，采用ELISA 酶免法。

1.4 透析方案：兩組患者均血液透析每周3次（透析機為德國費森尤斯4008 s；高通量透析組采用德國費森尤斯FX80聚砜膜透析器，超濾系數(shù)44 mL（h?mm Hg），膜面積1.8 m2；普通透析組采用德國費森尤斯FX8聚砜膜透析器，超濾系數(shù)12 mL（h?mm Hg），膜面積1.0 m2），聯(lián)合血液灌流每月1次（愛爾YTS100活性炭灌流器），血液濾過每月1次（德國費森尤斯5008 s血濾機，F(xiàn)X800聚砜膜透析器，超濾系數(shù)63 mL（h?mm Hg），膜面積1.8 m2）。我院血液凈化中心水處理設(shè)備為DWA二級反滲系統(tǒng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SNK進行兩兩組間比較，兩組間比較用t檢驗，頸動脈粥樣斑塊發(fā)生率比較用卡方檢驗。應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

①維持性血液透析患者頸動脈斑塊發(fā)生率40%，較對照組（10%）升高（P＜0.05）；治療前HD和HFHD組A-FABP、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）均較對照組升高（P＜0.05），頸動脈內(nèi)徑及頸動脈血流較對照組降低（P＜0.05），HD組和HFHD組兩組間上述指標及頸動脈粥樣斑塊面積無差異（P＞0.05）；②治療后HFHD組A-FABP、IMT減低（P＜0.05），頸動脈內(nèi)徑、頸動脈血流較治療前無差異（P＞0.05）；③治療后HD組A-FABP、IMT、頸動脈血流、頸動脈粥樣斑塊面積、頸動脈內(nèi)徑較治療前無差異（P＞0.05）。見表1、2。

表1 治療前各組與對照組的比較（±s）

表1 治療前各組與對照組的比較（±s）

注：采用SNK進行兩兩組間比較，兩組間比較用t檢驗，頸動脈粥樣斑塊發(fā)生率比較用卡方檢驗；*HD組較對照組比較有差異，P＜0.05；#HFHD組較對照組比較有差異，P＜0.05；HD、HFHD兩組間比較無差異，P＞0.05

對照組 HD組 HFHD組A-FABP(ng/mL) 12.33±1.5828.88±4.56*30.26±6.21#頸動脈內(nèi)徑(mm) 7.01±1.24 5.04±0.78* 5.07±0.74#頸動脈血流(cm/s) 62.36±6.1448.40±3.51* 47.46±7.84#頸動脈粥樣斑塊(mm2) 2.89±0.29 6.34±0.16* 6.31±0.14#頸動脈粥樣斑塊發(fā)生率(%) 10% 40%* 40%#IMT(mm) 0.40±0.07 0.63±0.06* 0.63±0.06#

表2 兩組治療前后的比較（±s）

表2 兩組治療前后的比較（±s）

注：兩組間比較用t檢驗；#HFHD組治療后較治療前比較有差異，P＜0.05

HD組 HD組 HFHD組 HFHD組治療前 治療后 治療前 治療后A-FABP(ng/mL)28.88±4.5629.85±3.3030.26±6.2125.87±6.35#頸動脈內(nèi)徑(mm)5.04±0.78 5.02±0.72 5.07±0.74 5.05±0.53頸動脈血流(cm/s)48.40±3.5149.77±4.0747.46±7.8448.56±4.19頸動脈粥樣斑塊(mm2) 6.34±0.16 6.25±0.30 6.31±0.14 4.84±0.26#IMT(mm) 0.63±0.06 0.65±0.07 0.63±0.06 0.53±0.11#

3 討 論

大量統(tǒng)計及研究表明，在慢性腎衰竭維持性血液透析（MHD）患者中，心血管病變（CVD）是最主要的死亡原因，約占尿毒癥死因的45%～60%。隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，維持性血液透析患者的存活期不斷延長，心血管并發(fā)癥成為影響此類患者生存質(zhì)量和生存率的首要因素。CKD患者普遍存在脂質(zhì)代謝紊亂，而脂質(zhì)代謝紊亂為CVD的危險因素之一。目前游離脂肪酸（FFA）的代謝也被認為是脂質(zhì)代謝過程中的重要部分。研究發(fā)現(xiàn)，A-FABP是胞質(zhì)蛋白（相對分子質(zhì)量約為14.1 kD），主要參與脂質(zhì)代謝[1-3]，影響糖類代謝[4-5]，介導(dǎo)炎性反應(yīng)[6]，促進細胞分化[7]。A-FABP與多種疾病相關(guān)，如糖尿病、代謝綜合征、動脈粥樣硬化（AS）等[8-10]。Masato等[11]發(fā)現(xiàn)終末期腎病患者體 內(nèi)的血清AFABP水平明顯增高可能與腎臟排泄減少有關(guān)。因此選擇高通量透析清除維持性血液透析患者體內(nèi)脂肪細胞型脂肪酸結(jié)合蛋白對于降低動脈粥樣硬化的發(fā)生率、降低心血管疾病的發(fā)病率、減少維持性血液透析患者的病死率至關(guān)重要。流行病學(xué)研究表明血清AFABP水平與亞臨床及臨床動脈粥樣硬化顯著正相關(guān)。

頸動脈是動脈粥樣硬化（AS）最常見、最易累及的大血管之一，頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）是診斷AS的早期指征。AS首先表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，但在超聲下內(nèi)膜較薄，難以直接測量，一般測量內(nèi)膜-中層厚度反映內(nèi)膜厚度，IMT是直接反映頸動脈硬化程度和動脈順應(yīng)性下降的指標[12]。Hermans等[13]在134例維持性透析患者中研究發(fā)現(xiàn)，HD患者伴有心血管疾病頸總動脈IMT增加。Yeung等[14]表明采用高頻超聲對479例人群進行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)男女性血清AFABP水平均與IMT呈正相關(guān)。有研究對341例心血管高危人群行冠狀動脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)無論男女性，診斷為冠心病的患者血清AFABP水平均顯著高于非冠心病者[15]。

本實驗也發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者血漿A-FABP、頸動脈粥樣斑塊發(fā)生率、頸動脈內(nèi)膜中層厚度較對照組升高（P＜0.05），頸動脈內(nèi)徑及頸動脈血流較對照組降低（P＜0.05），其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明MHD患者為動脈粥樣硬化、心血管疾病的高危人群。HFHD組治療后IL-6、A-FABP、MCP-1、頸動脈粥樣斑塊面積、頸動脈內(nèi)膜中層厚度均較治療前降低（P＜0.05），說明高通量血液透析在減輕炎性反應(yīng)、改善動脈粥樣硬化中有積極作用，從而，高通量血液透析能降低心血管疾病發(fā)生率、減少維持性血液透析患者病死率。

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