趙海蓉 崔 鵬 馬建英 張 銳*

（1 青島市海慈醫(yī)療集團全科醫(yī)學科，山東 青島 266000；2 青島市海慈醫(yī)療集團多學科會診中心，山東 青島 266000）

心力衰竭作為各種心臟病發(fā)展的嚴重階段，成為21世紀最重要的心血管疾病和心臟病治療的最后戰(zhàn)場，呈全球性流行態(tài)勢[1]，難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭，是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，是指心力衰竭經(jīng)常規(guī)治療，包括祛除誘因、休息、氧療、限鹽、強心、利尿及擴張血管等治療措施，癥狀仍持續(xù)存在，效果較差的情況，隨著年齡的增大其病死率增加，具有病死率高、療效差、花費高等特點，尤其合并腎功能不全時，患者對利尿效果差，電解質紊亂，有效血容量不足等特點，使心力衰竭的治療尤為棘手，雖然對于心力衰竭的治療近年來有了較大的發(fā)展，但病死率仍較高，是心力衰竭治療的主要問題。持續(xù)床邊血濾治療（CRRT），是近年來發(fā)展起來的一項新技術新項目，其目前的應用，不僅僅局限于腎功能衰竭，在其他領域廣泛應用，包括：清除炎性介質、糾正電解質紊亂等，在心力衰竭的治療上也取得了較大的進展。我科是中醫(yī)醫(yī)院的全科醫(yī)學科兼老年病科，主要收治一些多系統(tǒng)疾病及急診危重的患者，對于部分難治性心力衰竭患者我們進行了非重癥監(jiān)護室條件下持續(xù)床邊血濾治療，治療的療效及安全性現(xiàn)分析總結如下。

1 對象與方法

1.1 收集2013年12月至2015年7月在全科醫(yī)學科性因心力衰竭行持續(xù)床邊血濾的患者共35例，其中男14例，女21例，平均年齡81歲。入選條件：慢性心功能衰竭，紐約心功能Ⅳ級患者，經(jīng)常規(guī)治療效果不佳，出現(xiàn)尿少，或水腫加重，或肌酐進行性升高，或喘憋持續(xù)不能緩解，經(jīng)過治療腦納肽仍然升高者。常規(guī)普通病房床邊鎖骨下靜脈穿刺置管，行中心靜脈壓檢測，及靜脈輸液靜脈營養(yǎng)治療；股靜脈穿刺置管，行血濾用。

1.2 儀器和設備：鎖骨下中心靜脈管采用：SUNGWON單腔中心靜脈導管，長度為20 cm，韓國進口。股靜脈置管采用：深圳市益心達醫(yī)學新技術有限公司生產(chǎn)的中心靜脈導管包，12F，2lumen，16 cm，0.038InGuidewire。血濾機采用：百特血濾機。濾器：采用法國進口PRISMA SET。血濾模式及參數(shù)：模式為持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH，血流速120 mL/H，置換液2000 mL/h，肝素抗凝，根據(jù)患者無凝血障礙，給予負荷量2000～3000單位，然后以每千克體質量70 U/kg維持，根據(jù)APTT調整肝素量，合并血小板減少或凝血功能障礙患者性無肝素血濾，每2 h檢測1次血氣分析全套，每4 h檢測1次APTT，使APTT結果維持在正常的1～1.5倍，根據(jù)血氣分析全套結果調整脫水量。治療前后查血常規(guī)、腎功能、鉀鈉氯、鈣磷鎂，NT-proBNP，降鈣素原，觀察療效。

2 結 果

2.1 經(jīng)過床邊血濾治療，所有患者喘憋減輕，心率穩(wěn)定，全身水腫減輕或消退，實驗室檢查腦納肽顯著降低。治療前后各項指標均數(shù)比較見表1、表2。

表1 患者一般情況

表2 患者治療前后指標對比（±s）

表2 患者治療前后指標對比（±s）

2.2 不良反應：見表3。

項目 治療前 治療后 P值心率(次/分) 128±20.5 85±16 ＜0.001尿素氮(μmol/L) 24.26±5.13 9.75±2.38 ＜0.001肌酐(mmol/L) 404.42±122.68 161.92±66.89 ＜0.001 NT-pro BNP(ng/mL) 26317 ±9970 4253±367 ＜0.001

表3 不良反應及處理措施

3 討 論

CRRT是一項成熟而安全的技術，監(jiān)測凝血機制，APTT延長甚至不能測出凝血異常，出現(xiàn)導管滲血，給予停肝素抗凝，局部壓迫止血，2 h后復查凝血機制，根據(jù)凝血機制再次給予肝素抗凝，治療過程中并未出現(xiàn)消化道等內臟和腦出血。2例出現(xiàn)低血壓，血乳酸升高，給予停脫水同時給予中心靜脈快速補充平衡鹽溶液500 mL，1 h后即可緩解。我們雖為普通病房，但常規(guī)安排專人負責血濾護理及置換液更換，未發(fā)生導管相關性感染，未發(fā)生血濾相關性死亡，因患者在普通病房，有家屬陪伴，可減輕患者的緊張情緒，患者情緒穩(wěn)定，治療配合好。同時我們科的血濾病房設在護士工作站的正對面、醫(yī)師辦公室的斜對面，擁有離醫(yī)護人員近的特點，患者有問題可及時快速處理。

難治性心力衰竭是門急診常見的疾病，也是各種心臟病的終末狀態(tài)，病情危重，病死率高，嚴重心力衰竭時腎血流量減少，腎間質水腫，腎小球的濾過率下降，出現(xiàn)急性腎功能衰竭，加劇液體潴留，心力衰竭進一步加重，患者進入一個惡性循環(huán)[2]。嚴重心力衰竭時大劑量應用利尿劑，可導致水、電解質紊亂，而嚴重的水、電解質紊亂又是導致利尿劑抵抗、洋地黃中毒的原因，進一步加重心力衰竭[3]。感染是心力衰竭最常見的誘因，感染時機體產(chǎn)生的炎性介質、細胞毒素以及抗生素的使用，加上高齡，使本來就脆弱的腎臟功能更是雪上加霜，極易并發(fā)急性腎功能不全，或者在慢性腎功能不全的基礎上急性加重。心力衰竭時由于組織缺血、缺氧，組織乳酸生成增加，常導致乳酸性酸中毒。一方面難治性心力衰竭往往合并腎功能不全及水、電解質酸堿平衡紊亂，是CRRT的臨床適應征。另一方面，由于心臟介入技術的發(fā)展，心內科病房主要收治一些相對年齡小，疾病單純的不穩(wěn)定型心絞痛及心律失常的患者，難治性心力衰竭的患者多在重癥監(jiān)護室接受治療。我院是中醫(yī)三級甲等醫(yī)院，設置全科醫(yī)學科兼老年病科，門診有高血壓門診，病房主要收治年齡較大，合并多系統(tǒng)疾病的患者，我科是響應衛(wèi)生部號召，成立的全科醫(yī)學科培訓基地，人員來自急診、重癥監(jiān)護室、肺病科、內分泌等科室，有專業(yè)的負責CRRT的醫(yī)護人員，有專業(yè)的心血管醫(yī)師，有對疾病治療的專業(yè)的團隊。本研究入組患者平均年齡在81歲，經(jīng)過常規(guī)糾正心力衰竭治療效果不佳，盡早給予CRRT治療，可以阻斷此惡性循環(huán)，從而達到很好的療效及預后。

CRRT是一種在體外持續(xù)進行的體外血液凈化治療技術，模擬腎小球的工作方式，能夠在短短的幾小時，甚至幾天的時間內，不斷地清除、過濾掉體內多余的水分及毒素，通過調節(jié)酸堿、電解質平衡來維持內環(huán)境的穩(wěn)定。除此之外，CRRT還能清除細胞因子和炎性介質，間接糾正血液動力學和內環(huán)境異常，改善組織氧代謝。CRRT的等滲超濾維持細胞外液滲透壓穩(wěn)定，有利于血管再充盈，能夠有效減輕肺水腫和外周水腫，改善血流動力學及肺機械功能，阻斷神經(jīng)內分泌的惡性循環(huán)，恢復對利尿劑的治療反應，有助于保護和恢復腎功能[4]。因此，CRRT能較好地維持血流動力學的穩(wěn)定，是一項非常安全、成熟并且有效的治療方式。

本研究共分析了35例患者，平均年齡81歲，多合并腎功能衰竭，我們采用間斷給予CRRT，每天在10 h左右，既能有效的緩解患者的病情，患者也不用長時間處于平臥位，易于醫(yī)患配合。本研究分析的患者都取得了很好的療效。我們的經(jīng)驗是難治性心力衰竭的患者合并腎功能不全，CRRT能夠快速緩解心力衰竭癥狀，同時更有利于患者腎功能的恢復。不足之處，本研究例數(shù)太少，沒有長時間的隨訪觀察，沒有觀察CRRT對患者遠期預后的影響。

參考文獻

[1] Braunwald.Braunwald,s Heart Disease[M].9thed.2011.

[2] 于浩,劉奇良,卜殷中,等.慢性心力衰竭一氧化氮和血管緊張素Ⅱ濃度的變化及其相互關系[J].心血管康復醫(yī)學雜志,2008,17(4):321-322.

[3] 陳廷波(綜述),溫黎青(審校).連續(xù)腎替代治療的臨床應用[J].中國誤診學雜志,2005,5(18):3421-3424.

[4] Schetz MRC. Classical and alternative indication for continuous renalreplacement therapy[J]. Kidney Int,1998,53(Suppl 66):129.