陳素珍 林秀如* 黃娟珍 林懷智 林熙錦

（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院 肝病區(qū)消化內(nèi)科，福建 福州 350025）

乙型肝炎是我國(guó)的高發(fā)病，2008年衛(wèi)生部最新公布數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)的乙型肝炎感染高達(dá)為9300萬(wàn)人，接近總?cè)丝诘氖种籟1]，而乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其中腹水是肝硬化失代償期的標(biāo)志之一[2]。由于腹水的出現(xiàn)，可導(dǎo)致腹部膨隆，雙下肢水腫，腹脹等影響患者的生活質(zhì)量[3]。臨床上采取的護(hù)理干預(yù)常以經(jīng)驗(yàn)為導(dǎo)向，忽略患者的意愿，并且在需求方面關(guān)注更多的是健康教育。為了深入了解住院患者的護(hù)理需求，本研究設(shè)置開(kāi)放性問(wèn)題，旨在深入了解在患者對(duì)一主題更深更全面的看法。彌補(bǔ)量性研究量表中的選擇題選項(xiàng)比較局限，不能充分表達(dá)患者的心理需求的缺陷。

詞頻分析法是利用能夠揭示或表達(dá)文獻(xiàn)核心內(nèi)容的關(guān)鍵詞或主題詞在某一研究領(lǐng)域文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻次高低來(lái)確定該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)和發(fā)展動(dòng)向的文獻(xiàn)計(jì)量方法[4]。本研究采用詞頻分析法對(duì)患者表述中反復(fù)出現(xiàn)的，能夠揭示或表達(dá)患者意愿的高頻詞匯進(jìn)行整理和分析。判斷患者的主要困擾癥狀，關(guān)注焦點(diǎn)以及對(duì)護(hù)士的期望，補(bǔ)充研究護(hù)理需求，從而為臨床制定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：選取于2016年12月至2017年7月三級(jí)甲等傳染病醫(yī)院收治的60例乙型肝炎肝硬化腹水患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)篩選符合《2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南更新版》的標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡為18～70歲，神志清醒、感覺(jué)及語(yǔ)言表達(dá)能力正常，有一定的閱讀及理解能力，能完成量表的填寫(xiě)工作；③既往和現(xiàn)在無(wú)重大精神疾患和意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并酒精性肝病、其他病毒性肝病、肝癌、吸毒者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬及患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：根據(jù)馬斯洛的層次需要論[5]為理論框架，自行設(shè)計(jì)乙型肝炎肝硬化腹水患者的護(hù)理問(wèn)題，問(wèn)卷分兩部分：①個(gè)人信息：性別、年齡、學(xué)歷；疾病資料如體質(zhì)指數(shù)（BMI）、Child-Pugh分級(jí)；②開(kāi)放性問(wèn)題：a.本次住院困擾您的主要不適是什么?b.住院期間您希望我們提供什么樣的幫助（飲食，用藥，檢查，治療，護(hù)理、保健、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境支持、心理護(hù)理等方面）？c.入院后您最關(guān)注的是什么?d.在您心中，好護(hù)士品質(zhì)、形象是什么樣的？e.在您心中，壞護(hù)士的品質(zhì)、形象是什么樣的？問(wèn)卷內(nèi)容經(jīng)由臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理專(zhuān)家對(duì)其進(jìn)行2次審核修訂。

1.2.2 調(diào)查方法：由研究者本人向患者發(fā)放問(wèn)卷，說(shuō)明研究目的、填寫(xiě)方法，以不記名方式回答問(wèn)卷內(nèi)容。調(diào)查用時(shí)10～15 min，本次研究共發(fā)放問(wèn)卷60份，回收有效問(wèn)卷60份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用圖悅詞頻分析工具（http：//www.picdata.cn/）進(jìn)行分析，將患者填寫(xiě)的相應(yīng)題號(hào)內(nèi)容輸入分析軟件的文本框，生成云圖及高頻詞匯權(quán)重表。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況及疾病學(xué)資料情況：60例研究對(duì)象中，年齡為18～70（50.93±11.39）歲，男48例（80%），女12例（20%）；學(xué)歷：小學(xué)25例（42%）中學(xué)或高中32例（53%）大學(xué)及以上3例（5%）；BMI：低于正常值（＜18.5）2例（3%），正常34例（57%），高于正常值（≥24）24例（40%）；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)4例（7%），B級(jí)32例（53%）C級(jí)24例（40%）。

2.2 各條目詞頻云圖與權(quán)重分布圖

2.2.1 患者的主訴：收集患者病歷中的主訴及患者問(wèn)卷上陳述的主要困擾，分別進(jìn)行詞頻分析，截取權(quán)重于0.6以上，結(jié)果患者主訴詞頻權(quán)重排序前三名的是：乏力、腹脹、月余。見(jiàn)表1、圖1（字體越大，詞頻分布越大）。患者主要困擾的詞頻權(quán)重排序前三名的是：腹水、肝硬化、腹脹。見(jiàn)表2、圖2。

表1 患者主訴的詞頻權(quán)重表

圖1 患者主訴云圖

表2 患者主要困擾的詞頻權(quán)重表

圖2 患者主要困擾云圖

2.2.2 住院期間患者需要的幫助：包括飲食，用藥，檢查，治療，護(hù)理、保健、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境支持、心理護(hù)理等方面，截取權(quán)重在0.7以上。詞頻權(quán)重排序前三名的是：護(hù)理、護(hù)士、治療，見(jiàn)表3、圖3。

表3 住院期間患者需要幫助的詞頻權(quán)重表

圖3 住院期間患者需要的幫助云圖

2.2.3 患者關(guān)注的問(wèn)題：截取權(quán)重在0.6以上，詞頻權(quán)重排序前三名的是：癥狀、改善、經(jīng)濟(jì)。見(jiàn)表4、圖4。

表4 患者關(guān)注的問(wèn)題詞頻權(quán)重表

2.2.4 患者心中好護(hù)士的品質(zhì)形象：截取權(quán)重在0.7以上，詞頻權(quán)重排序前三名的是：患者、耐心、護(hù)士，見(jiàn)表5、圖5。

2.2.5 患者心中壞護(hù)士的品質(zhì)形象：截取權(quán)重在0.7以上。詞頻權(quán)重排序前三名的是：愛(ài)理不理、不負(fù)、護(hù)士。見(jiàn)表6、圖6。

圖4 患者關(guān)注的問(wèn)題云圖

表5 患者心中好護(hù)士品質(zhì)形象詞頻權(quán)重表

圖5 患者心中好護(hù)士品質(zhì)形象云圖

表6 患者心中壞護(hù)士品質(zhì)形象的詞頻權(quán)重表

3 討 論

圖6 患者心中壞護(hù)士品質(zhì)形象云圖

3.1 護(hù)理對(duì)象的人群特征：是以年齡為41～65歲的中年已婚男性，中等學(xué)歷（高中或中專(zhuān)學(xué)歷）體質(zhì)指數(shù)（BMI）顯示大多正常，體質(zhì)指數(shù)高的患者比指數(shù)低的患者更為多見(jiàn)，病情以中重度（Child-Pugh分級(jí)B、Child-Pugh分級(jí)C）為多見(jiàn)，所以在護(hù)理過(guò)程中要制定通俗易懂的宣教內(nèi)容，方法簡(jiǎn)單，飲食應(yīng)強(qiáng)調(diào)清淡飲食，糾正患者病后食補(bǔ)的觀念，主要目標(biāo)以幫助患者恢復(fù)健康為主。

3.2 患者最突出的護(hù)理問(wèn)題：從表1患者的主訴與表2患者主要的困擾癥狀都表明腹脹是病歷收集的主訴與患者描述共同的重點(diǎn)癥狀，從病歷收集主訴的專(zhuān)業(yè)角度分析乏力比腹脹更為多見(jiàn)，并且一般癥狀持續(xù)1個(gè)月左右，才促使患者入院，如果能縮短就診時(shí)間，提前干預(yù)，對(duì)疾病的預(yù)后會(huì)有更大的幫助。從患者對(duì)困擾癥狀的感知角度分析，患者在意腹脹更勝于乏力，并且影響患者形象的黃疸也在患者的困擾范圍。所以在護(hù)理細(xì)節(jié)中應(yīng)注意患者乏力、腹脹、黃疸的情況變化。其他的癥狀、體征如惡心、嘔吐、雙下肢水腫相對(duì)沒(méi)沒(méi)有乏力、腹脹、黃疸來(lái)的多見(jiàn)，癥狀也沒(méi)有它們明顯，另外從表1、2中還可以看出目前患者的隨訪(fǎng)復(fù)查的、促使就診的原因也在于超聲影像及肝功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)異常情況。

3.3 患者對(duì)護(hù)士的護(hù)理需求廣：患者對(duì)護(hù)士的護(hù)理需求不僅停留在打針、輸液、檢查、用藥的指導(dǎo)幫助方面，從圖3可以看出還涉及到健康宣教、心理護(hù)理，甚至是病房設(shè)施的修理維護(hù)。對(duì)護(hù)士的要求也包括輸液技術(shù)、服務(wù)態(tài)度（細(xì)心、耐心、熱心、溫柔、有問(wèn)必答的、不發(fā)脾氣的天使形象），另外從圖3中也看到了患者的感恩，說(shuō)明護(hù)患關(guān)系還是處于比較和諧的狀態(tài)，但是也從“不足”感受到了臨床護(hù)士的工作量，這一結(jié)論與章雅清的“護(hù)理人員短缺”研究結(jié)果[7]一致。呼吁臨床加大護(hù)士比例。

3.4 患者對(duì)病情改善情況、經(jīng)濟(jì)的高關(guān)注：由于本病為慢性疾病，所以治療住院時(shí)間長(zhǎng)，患者對(duì)癥狀的改善處于高關(guān)心狀態(tài)，回家的欲望比較強(qiáng)烈。另一方面患者的經(jīng)濟(jì)壓力大，盼望更多的治療性藥物歸入醫(yī)保公費(fèi)。

3.5 臨床好、壞護(hù)士的品格形象：具有耐心、關(guān)心、細(xì)心、溫柔、和藹、技術(shù)好等特征的護(hù)士在患者心中屬于好護(hù)士，從詞頻分布中可以看出患者對(duì)護(hù)士態(tài)度的要求超過(guò)對(duì)技術(shù)的要求。而患者心中壞護(hù)士的品質(zhì)形象主要為：愛(ài)理不理、不負(fù)責(zé)任、壞脾氣。所以護(hù)士在臨床工作中應(yīng)具備良好的技術(shù)水平及耐心、關(guān)心、細(xì)心，對(duì)患者和藹、溫柔，避免愛(ài)理不理，不負(fù)責(zé)、發(fā)脾氣等。

3.6 護(hù)理對(duì)策

3.6.1 培養(yǎng)責(zé)任護(hù)士的多方面技能：提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平，宣教水平，心理護(hù)理技巧，處理病房各種應(yīng)急情況的能力。

3.6.2 提升護(hù)士的專(zhuān)業(yè)道德素養(yǎng)：培養(yǎng)有仁愛(ài)之心的護(hù)士，避免護(hù)士對(duì)患者態(tài)度冷淡及發(fā)脾氣的現(xiàn)象發(fā)生，必要時(shí)采取適當(dāng)?shù)膹?qiáng)化措施。

3.6.3 人力資源的合理分配：避免過(guò)度使用勞動(dòng)力，避免護(hù)士因勞動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大導(dǎo)致臨床護(hù)理不良事件的發(fā)生或降低臨床服務(wù)質(zhì)量。

3.6.4 規(guī)范臨床路徑：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者自身的經(jīng)濟(jì)水平等情況與患者共同制定高效經(jīng)濟(jì)的治療護(hù)理計(jì)劃，在病情允許的情況下，盡可能啟用臨床路徑，避免過(guò)度醫(yī)療的發(fā)生。

3.6.5 護(hù)理觀察要點(diǎn)：在制定護(hù)理計(jì)劃過(guò)程中應(yīng)注意觀察患者的腹脹，乏力、黃疸情況，并以此為重點(diǎn)鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行深入的文獻(xiàn)檢索、科研設(shè)計(jì)等研究，從而找到更好緩解患者癥狀的方法，同時(shí)注意有無(wú)惡心、嘔吐、雙下肢體水腫的情況。

4 小 結(jié)

運(yùn)用特征詞計(jì)量分析的方法展示患者對(duì)護(hù)理需求的一個(gè)方向，這是一項(xiàng)實(shí)證研究。把質(zhì)性研究所采集的信息以一種量化的方式展現(xiàn)出來(lái)，直觀、扼要。給予我們以啟示。今后還可以對(duì)患者的主要突出問(wèn)題腹脹、護(hù)理路徑的制定、好護(hù)士?jī)?yōu)秀品格的概念性問(wèn)題展開(kāi)研究。從而實(shí)現(xiàn)更好為患者服務(wù)的目標(biāo)。

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