肖 勇，楊 洋，李 楊

高海拔地區(qū)低氧環(huán)境是影響高原地區(qū)患者膝關(guān)節(jié)損傷康復(fù)的重要因素。如何改善組織微循環(huán)缺氧狀態(tài)，提高軟組織血氧供應(yīng)能力，促使炎性反應(yīng)消退，加快組織修復(fù)，是治療高原地區(qū)膝關(guān)節(jié)損傷的重要環(huán)節(jié)。武警四川總隊瀘定醫(yī)院2015-06至2017-03應(yīng)用高壓氧輔助治療76例甘孜地區(qū)膝關(guān)節(jié)損傷患者，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 152例均為男性，年齡18～34歲，平均23.4歲，受傷時間0.2～7 d，平均3.42 d。其中膝關(guān)節(jié)扭挫傷63例，膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷23例，膝關(guān)節(jié)半月板損傷45例(1度18例，2度20例，3度7例)，膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷21例(挫傷15例，斷裂6例)。將患者隨機分為高壓氧組和常規(guī)治療組，各76例。兩組基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

膝關(guān)節(jié)損傷診斷依據(jù)：(1)受傷后膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，活動受限；(2)關(guān)節(jié)間隙壓痛，浮髕試驗陽性，伴或不伴McMurray試驗陽性；(3)X線片及MRI檢查為主要分類依據(jù)。

1.2 治療方法 常規(guī)治療組：急性期予局部冷敷，關(guān)節(jié)積液行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液后加壓包扎，韌帶損傷及膝關(guān)節(jié)半月板損傷行石膏托外固定于功能位，予消腫止痛，活血化瘀藥物，后期予理療治療。高壓氧組：除常規(guī)治療外，入院后即予高壓氧治療，壓力為0.2 MPa (0.1 mPa=760 mmHg), 升壓15 min,穩(wěn)壓后面罩吸純氧40 min,中間休息10 min(即20’×2+10’治療方案),減壓30 min,艙內(nèi)總治療時間90 min。1次/d,7 d為一療程。兩組治療14 d后進(jìn)行療效評價。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)損傷患者基本資料

評價標(biāo)準(zhǔn): 膝關(guān)節(jié)功能評分采用Lysholm評分[1]；臨床療效評價采用2000 IKDC膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，總分0～100分，85～100分、70～85分、0～69分分別評價為優(yōu)、良、差[2]；影像學(xué)評價以治療后2周復(fù)查MRI，T1WI上骨髓及軟組織水腫低信號區(qū)范圍縮小50%，關(guān)節(jié)積液量減少50%為有改變。

2 結(jié) 果

高壓氧組較常規(guī)治療組平均住院時間縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；高壓氧組治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)；高壓氧組優(yōu)良率高于常規(guī)治療組(P<0.05，表2)。高壓氧治療前、后膝關(guān)節(jié)MRI見圖1。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)損傷患者治療結(jié)果比較

圖1 高壓氧治療前、后膝關(guān)節(jié)MRI

A.膝關(guān)節(jié)扭挫傷,膝關(guān)節(jié)積液；B. 高壓氧治療2周后復(fù)查,關(guān)節(jié)積液基本吸收

3 討 論

隨著海拔高度上升，大氣環(huán)境中氧分壓逐漸降低，血液中血氧分壓也相應(yīng)的降低，微血管與細(xì)胞線粒體間氧分壓梯度差縮小，同時受寒冷刺激微循環(huán)收縮，從而引起組織缺血、缺氧。膝關(guān)節(jié)組織缺血、缺氧，毛細(xì)血管通透性增加,炎性介質(zhì)滲出增多,釋放出Histamine、BK等致痛物質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物,形成炎癥反應(yīng)。故高原地區(qū)膝關(guān)節(jié)受傷后容易出現(xiàn)僵硬、紅腫、疼痛、關(guān)節(jié)積液等癥狀。

高壓氧(HBO)通過以下三方面作用可以有效改善膝關(guān)節(jié)損傷癥狀：(1)消除膝關(guān)節(jié)組織水腫。Ayyuksel等[3]研究證實，在高壓狀態(tài)人體吸入的氧氣，可以在血漿中直接溶解，從而增加組織血氧含量和氧張力。在3ATA時，動脈內(nèi)氧分壓可達(dá)200 mmHg，這樣高濃度的氧，即使在沒有紅細(xì)胞供氧的情況下,可以直接營養(yǎng)組織細(xì)胞，細(xì)胞得以生長[4]，細(xì)胞膜中的ATP含量增加，鈉泵功能增強，缺氧狀態(tài)改善，組織間液的滲出減少，組織水腫消退。本研究表明，高壓氧治療后，患者骨髓及軟組織水腫有明顯改善，表現(xiàn)為2周后復(fù)查MRI時，T1WI上骨髓與軟組織水腫低信號區(qū)范圍及強度明顯縮小，關(guān)節(jié)積液吸收，兩組對照表明，高壓氧組明顯好于常規(guī)治療組。(2)減輕膝關(guān)節(jié)組織的粘連，緩解疼痛癥狀。HBO 能增強氧化酶(oxidase)活性, 減弱無氧酵解，加快有氧代謝，ATP生成增多, 減少酸性代謝產(chǎn)物；同時提高紅細(xì)胞穩(wěn)定性，減弱血小板活性,抑制血小板聚集,改善血液高凝狀態(tài)[5],提高前列腺素I2水平和降低血清血栓素A2[6]，加快微循環(huán)速度，促進(jìn)毛細(xì)血管再生和側(cè)枝循環(huán)建立，改善膝關(guān)節(jié)組織供血。兩方面作用下可以加速炎癥滲出物的消散和吸收，有利于致痛物質(zhì)的排出。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療后患者疼痛癥狀明顯緩解，可適應(yīng)早期功能鍛煉，縮短臥床及住院時間。(3)促進(jìn)組織修復(fù)，加速組織生長。研究表明，高壓氧環(huán)境下組織內(nèi)皮細(xì)胞，成纖維細(xì)胞生長活躍，成纖維細(xì)胞生長因子(b-FGF)和轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)增加，抑制IL-19、IL-20釋放，血管增生明顯[7，8]；另外吞噬細(xì)胞的活力和吞噬能力加強，有利于壞死組織的吸收和清除，為組織的生長創(chuàng)造條件，縮短組織愈合時間。研究表明，高壓氧治療可以加快膝關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分及臨床療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

治療注意事項：(1)療程足夠：入院后可立即開始HBO治療，5～7 d為一個療程，間隔1～2 d后進(jìn)入下一療程，根據(jù)損傷恢復(fù)情況以1～3個療程為宜。(2)每次治療時間不超過40 min，壓力不超過0.25 MPa。時間過長，及壓力超過3ATA，高濃度的氧自由基和過氧化氫會對組織細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡增加，細(xì)胞增殖減少。

總之，對高原地區(qū)膝關(guān)節(jié)損傷患者，輔助HBO治療簡單、安全、有效，具有較好的推廣應(yīng)用價值。

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