何懷武，隆 云，劉大為，周 翔

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 北京 100730)

近年來重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)取得迅猛的發(fā)展，2008年7月重癥醫(yī)學(xué)被國家批準(zhǔn)成為臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，但重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)系列教學(xué)培訓(xùn)方興未艾[1]。血流動(dòng)力學(xué)治療貫穿重癥患者的整個(gè)病程，是重癥醫(yī)學(xué)的核心組成部分。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)系作為中國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)源地，在血流動(dòng)力學(xué)治療方面一直處于國內(nèi)領(lǐng)先地位，并且首次提出重癥血流動(dòng)力學(xué)治療的理念[2]，在重癥醫(yī)學(xué)界反響熱烈。目前血流動(dòng)力學(xué)的重要性已被越來越多的臨床醫(yī)生所認(rèn)識(shí)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)需求越來越大。在國內(nèi)，協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科也較早地開設(shè)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的理論體系培訓(xùn)課程，參加的培訓(xùn)人員呈逐年增加。在短期集中理論課程培訓(xùn)中如何避免常規(guī)理論授課單調(diào)乏味、課堂交流不足和培訓(xùn)效果不確定等缺點(diǎn)，已成為值得探索的課題。本研究依托北京協(xié)和血流動(dòng)力學(xué)培訓(xùn)班的平臺(tái)，針對(duì)如何優(yōu)化短期培訓(xùn)模式的進(jìn)行了一系列探索,通過“優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)設(shè)置”、“理論講授-病例討論-開放式答疑”和“培訓(xùn)前后-考核評(píng)價(jià)”等方法，建立優(yōu)化的培訓(xùn)模式和進(jìn)行短期培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象和方法

1.1 參加人群

分別以2016和2017年參加北京協(xié)和醫(yī)院為期2 d血流動(dòng)力學(xué)培訓(xùn)班的學(xué)員作為研究對(duì)象。

1.2 優(yōu)化培訓(xùn)模式

1.2.1 優(yōu)化課程結(jié)構(gòu): 在血流動(dòng)力學(xué)培訓(xùn)班的課程設(shè)置上制定統(tǒng)一教材，并組織授課講師集體備課；在課程按排上，遵循先易后難、從面到點(diǎn)、從理論到實(shí)踐的原則，先安排講授血流動(dòng)力學(xué)原則和理論(血流動(dòng)力學(xué)治療原則、全身氧代謝理論、Frank-Starling定律和血流動(dòng)力學(xué)ABC理論)，然后分解講授血流動(dòng)力學(xué)的各個(gè)基本指標(biāo)和方法(前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肺相互關(guān)系、容量負(fù)荷試驗(yàn)和組織灌注評(píng)估)，其次進(jìn)一步講授血流動(dòng)力學(xué)在臨床具體疾病中應(yīng)用價(jià)值(休克、急性腎損傷、顱腦損傷、肺動(dòng)高壓和心臟術(shù)后管理)，在理論授課過程，穿插安排相應(yīng)的病例討論，強(qiáng)化從理論到臨床應(yīng)用實(shí)踐能力，提高培訓(xùn)效果。

1.2.2 開放式答疑:安排專門的答疑環(huán)節(jié)，讓學(xué)員開放式提問，不僅針對(duì)授課內(nèi)容，也針對(duì)學(xué)員在臨床工作遇到的相關(guān)困惑進(jìn)行答疑；同時(shí)利用微信平臺(tái)進(jìn)行在線答疑，彌補(bǔ)課堂答疑時(shí)間不充分的缺點(diǎn)。

1.2.3 培訓(xùn)前后-考核評(píng)價(jià): 在培訓(xùn)前進(jìn)行摸底測(cè)試，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行結(jié)業(yè)考核測(cè)試，評(píng)估培訓(xùn)效果?？己藴y(cè)試在電子化考試平臺(tái)統(tǒng)一發(fā)布考試鏈接二維碼，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由學(xué)員通過個(gè)人手機(jī)登陸二維碼“鏈接”完成，考試題目從題庫中按難易程度系數(shù)隨機(jī)抽取。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

共有808名學(xué)員全程參加了培訓(xùn)課程并完成結(jié)業(yè)考核，其中參加培訓(xùn)前摸底考試的人數(shù)為717人，考試通過率為44%(316/717)；參加摸底考試的人數(shù)為808人，考試通過率為88.2%(713/808)，Pearson Chi-Square 337.722 (P<0.001)。

對(duì)其中627名完成培訓(xùn)前摸底考試和培訓(xùn)后結(jié)業(yè)考試的學(xué)員進(jìn)行亞組分析,培訓(xùn)前考試成績 (55.7±19.3)分，培訓(xùn)后(73.7±10.5)分，培訓(xùn)前后成績配對(duì)t檢驗(yàn)，成績分?jǐn)?shù)相差(18±21)分(P<0.001)。培訓(xùn)前摸底考試通過率為45.6%(286/627), 培訓(xùn)后考試通過率顯著提高到92.2%(578/627)(P<0.001)。培訓(xùn)前摸底考試和培訓(xùn)后結(jié)業(yè)考試成績無顯著相關(guān)性,R=0.105,P>0.05。

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)是研究任何損傷或疾病導(dǎo)致機(jī)體向死亡發(fā)展過程的特點(diǎn)和規(guī)律性，并根據(jù)這些特點(diǎn)和規(guī)律對(duì)疾病進(jìn)行治療的學(xué)科。其中，血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)深入到重癥治療的各個(gè)方面，包括對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及其相互關(guān)系連續(xù)與動(dòng)態(tài)的判定、治療開始與目標(biāo)的評(píng)估、治療措施的定量控制、器官之間相互影響的平衡、干預(yù)的治療作用與不良反應(yīng)的程度調(diào)節(jié)以及對(duì)局部治療目標(biāo)和整體治療方案目標(biāo)的把控等多個(gè)方面的內(nèi)容。血流動(dòng)力學(xué)理論知識(shí)主要源自病理生理的理論基礎(chǔ)，在醫(yī)學(xué)生時(shí)期往往未能系統(tǒng)地結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行講授及較好地掌握相關(guān)理論知識(shí)。而當(dāng)走進(jìn)重癥臨床工作中，則發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)在重癥患者治療的重要性。

在人數(shù)較多的短期集中培訓(xùn)班中，如何調(diào)動(dòng)大家的積極性，提高培訓(xùn)效果，并將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的能力，具有一定的難度和挑戰(zhàn)。有別于小班教學(xué)模式的培訓(xùn)班，在人數(shù)較多的集中短期培訓(xùn)中，受到時(shí)間和人員的制約，答疑方面一般欠充分。本研究針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)理論體系的特點(diǎn)，采用多種方法針對(duì)性地優(yōu)化培訓(xùn)效果。在課程設(shè)計(jì)上，先從整體理論教授，再到局部指標(biāo)的詳細(xì)解讀，最后到血流動(dòng)力學(xué)在具體臨床問題上應(yīng)用，中間結(jié)合穿插臨床實(shí)踐病例討論，提高了理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的能力。在答疑環(huán)節(jié)，針對(duì)培訓(xùn)班人數(shù)較多導(dǎo)致課堂答疑不充分的問題，建立微信平臺(tái)進(jìn)行開放式在線答疑，提高培訓(xùn)效果。

通過培訓(xùn)前后均進(jìn)行考核來評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。培訓(xùn)前的摸底考試有助于學(xué)員進(jìn)行自我評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況。本研究發(fā)現(xiàn)，參加培訓(xùn)前后大部分學(xué)員的考試成績均得到顯著提高，合格率也顯著增加，這提示優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)培訓(xùn)模式有助于增加短期培訓(xùn)效果。但另外一方面，參加的人員主要為臨床醫(yī)生，摸底考試的通過率僅為45.6%，提示血流動(dòng)力學(xué)理論知識(shí)的理解和掌握還比較薄弱，相關(guān)教育培訓(xùn)仍需加強(qiáng)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后考成績和培訓(xùn)前成績無相關(guān)性,也支持血流動(dòng)力學(xué)課程培訓(xùn)內(nèi)容難易程度合理，學(xué)員基礎(chǔ)知識(shí)水平和培訓(xùn)效果無相關(guān)性。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)少部分學(xué)員經(jīng)培訓(xùn)后考核成績無提高，未能通過最后的結(jié)業(yè)考核測(cè)試，在未來的培訓(xùn)設(shè)計(jì)上可以進(jìn)一步分層細(xì)化，采取針對(duì)性教學(xué)培訓(xùn)。此外，根據(jù)學(xué)習(xí)曲線理論，經(jīng)過短期的培訓(xùn)后,學(xué)員后期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)知識(shí)的掌握可能衰退，值得后期進(jìn)一步研究去如何持續(xù)跟進(jìn)，促進(jìn)學(xué)員將所學(xué)到的血流動(dòng)力學(xué)知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)優(yōu)化培訓(xùn)模式可以顯著提高短期培訓(xùn)的效果，為后期臨床教學(xué)提供參考。

參考文獻(xiàn)：

[1] Liu L, Liu DW, Qiu HB.Critical care medicine in China: history and perspective[J].Chin Med J, 2013,126:1806- 1808.

[2] 劉大為, 王小亭, 張宏民,等.重癥血流動(dòng)力學(xué)治療-北京共識(shí) [J].中華內(nèi)科雜志, 2015,54:248- 271.