劉 江，郎 林，王計(jì)辰

(北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院骨科，北京 100076)

腘窩囊腫為中老年好發(fā)病，位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間的滑囊。腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔相通，且在通道口存在一層皺壁或囊?guī)ВP(guān)節(jié)液可通過(guò)通道進(jìn)入滑囊，但無(wú)法從滑囊反流入關(guān)節(jié)腔，進(jìn)而形成單向流通的“吹氣球”樣改變，此為形成囊腫的根本原因[1-2]。但也有人認(rèn)為，腘窩囊腫內(nèi)液體也可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，只是進(jìn)多出少。在以往的治療當(dāng)中，常采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路開(kāi)放式手術(shù)切除，但隨著關(guān)節(jié)鏡的問(wèn)世，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流技術(shù)由于可同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)疾患處理等優(yōu)勢(shì)，為臨床所推崇[3]。本院于2015年7月至2016年9月采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流治療54例腘窩囊腫患者，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2015年7月至2016年9月確診的腘窩囊腫患者54例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)彩超或磁共振確診腘窩囊腫；(2)患者有胭窩活動(dòng)受限、酸脹感、緊縮等臨床癥狀；(3)患者可耐受并且同意接受手術(shù)治療，治療后可配合回訪。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)關(guān)節(jié)骨折、重度骨性關(guān)節(jié)炎；(2)有腘窩囊腫病史，本次為復(fù)發(fā)；(3)下肢形成深靜脈血栓；(4)曾進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；(5)合并其他疾病，有手術(shù)禁忌證。均為單側(cè)患病，右膝26例(48.15%)，左膝28例(51.85%)；男12例，占22.22%，女42例，占77.78%；年齡39～80歲，平均(52.43±6.55)歲。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù) 麻醉為連續(xù)硬膜外，仰臥位手術(shù)。膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡檢查，如有其他關(guān)節(jié)內(nèi)病損，常規(guī)處理完畢后，清理髁間窩。屈膝90°于后交叉韌帶與內(nèi)側(cè)髁間插入克氏針至后關(guān)節(jié)囊，置入關(guān)節(jié)鏡套管后拔除克氏針，進(jìn)鏡至后關(guān)節(jié)囊。建立后內(nèi)側(cè)輔助入路，打開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，可見(jiàn)肌腱間隙內(nèi)有黃色液體，擴(kuò)大肌腱間隙，達(dá)到囊腫充分引流，關(guān)節(jié)囊內(nèi)進(jìn)鏡探查并沖洗。術(shù)后給予加壓包扎，于術(shù)后24 h去除。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行股四頭肌訓(xùn)練。根據(jù)術(shù)中情況，患者術(shù)后避免負(fù)重下地活動(dòng)6～12周后門(mén)診復(fù)查，避免負(fù)重活動(dòng)期間常規(guī)股四頭肌訓(xùn)練。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) Rauschning與Lindgren分級(jí)、疼痛VAS分級(jí)、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及手術(shù)后并發(fā)癥的情況。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前、后患者Rauschning與Lindgren分級(jí)結(jié)果比較 手術(shù)后，51例患者癥狀體征消失，康復(fù)率高達(dá)94.44%，情況明顯優(yōu)于術(shù)前，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前、后患者Rauschning與Lindgren分級(jí)比較[n(%),n=54]

2.2手術(shù)前、后患者疼痛VAS及Lysholm評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月后VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前、后患者疼痛VAS及Lysholm評(píng)分比較分，n=54)

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者僅出現(xiàn)1例(1.85%)切口感染，3例(5.55%)術(shù)后復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷患者。

3 討 論

腘窩囊腫一般分為2種，即原發(fā)性與繼發(fā)性，原發(fā)性多見(jiàn)于青少年，發(fā)生、發(fā)展機(jī)制尚不明確，且無(wú)內(nèi)部病變，均不需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[6]。繼發(fā)性多見(jiàn)于中老年人，其多伴有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、交義韌帶斷裂及半月板損傷等其他疾病。發(fā)病初期僅有胭窩不適、乏力及脹感，但不會(huì)完全影響膝關(guān)節(jié)的正常功能[7]。當(dāng)其增大到一定程度時(shí)，患者膝關(guān)節(jié)充分屈曲和伸展時(shí)則會(huì)受到一定程度影響，也有可能在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)較多后感覺(jué)到明顯不適、疼痛。臨床上，約有20%的成年人患有腘窩囊腫，但無(wú)明顯癥狀，對(duì)于此類患者，可暫時(shí)不處理[8]。如患者自覺(jué)十分不適，可選擇手術(shù)，但常規(guī)手術(shù)無(wú)法解決單向流通現(xiàn)象及內(nèi)部疾病，致術(shù)后復(fù)發(fā)率高。且手術(shù)已經(jīng)遭受過(guò)一定的痛苦，其恢復(fù)也需要時(shí)間來(lái)解決，如出現(xiàn)二次復(fù)發(fā)，患者身心將受到重大打擊，而且二次手術(shù)因關(guān)節(jié)囊已被破壞，難度高于第一次手術(shù)[9-10]。為減少手術(shù)后復(fù)發(fā)概率，基于可能存在交通口的認(rèn)識(shí)，有文獻(xiàn)提出采用通過(guò)外力手術(shù)方式關(guān)閉交通口，然而在手術(shù)過(guò)程中，完全顯露后關(guān)節(jié)囊中的破口難度較大，由于半膜肌和腓腸肌的遮擋，術(shù)者手術(shù)視野受阻，無(wú)法保證在手術(shù)過(guò)程中可以嚴(yán)密封閉關(guān)節(jié)囊通道，而且屈伸時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)液體在關(guān)節(jié)腔后室的壓力巨大，修補(bǔ)后的關(guān)節(jié)囊由于手術(shù)的創(chuàng)傷很難與之抗衡[11]。因此，膝關(guān)節(jié)內(nèi)相關(guān)病損的處理和重建滑囊與關(guān)節(jié)腔正常的雙向流通才是本病降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵所在。膝關(guān)節(jié)處于下肢明顯位置，如行傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面極大，會(huì)在膝蓋很明顯的位置上留下一條瘢痕，如患者愈合較差則會(huì)出現(xiàn)瘢痕增生，增生的瘢痕出現(xiàn)癢、痛等癥狀，影響患者日常學(xué)習(xí)生活與工作，雖然手術(shù)解決了膝關(guān)節(jié)的不適，但是帶來(lái)了明顯的瘢痕，使患者產(chǎn)生畏懼心理[12]。隨著我國(guó)腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用，提供了新的思路和手段，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)口小，愈合快，術(shù)后瘢痕較傳統(tǒng)手術(shù)小。且此技術(shù)不但能打通關(guān)節(jié)腔的通道，還可以有效解除內(nèi)病變，因此從根本上解決了復(fù)發(fā)的基本原因[13]。有研究指出，為降低復(fù)發(fā)率應(yīng)在手術(shù)過(guò)程中將囊壁切除[11]。也有報(bào)道顯示不切除囊壁，僅擴(kuò)大通道和處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，臨床療效也比較可觀[14]。

本研究顯示手術(shù)治療后，有51例患者癥狀體征消失，康復(fù)率高達(dá)94.44%，分級(jí)情況明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)結(jié)束6個(gè)月后回訪，VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分較術(shù)前有明顯的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者僅出現(xiàn)1例切口感染，無(wú)神經(jīng)血管損傷，3例術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果與李穎智等[15]研究結(jié)果相近。

綜上所述，對(duì)腘窩囊腫患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)治療，可減輕患者疼痛，提高Lysholm評(píng)分，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率較低，臨床治療效果理想，值得研究與推廣。但本文研究樣本量少，仍有一定的局限性，希望以后的研究進(jìn)一步增加研究樣本，為廣大患者謀福音。

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