黃效梅，周 丹

(大足區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務科，重慶 402360)

據(jù)估計全球約有50萬腦卒中幸存者，且在日常生活中需要他人幫助或完全依賴他人照顧的占25%～74%。日常生活中對個體獨立性影響最大的活動是行走，腦卒中患者最需要解決的也是個體移動問題[1]。另外，為預防急性腦卒中患者后期的腦損傷加重，對患者進行有針對性的適度訓練是腦卒中康復護理的主要原則[2]，且腦卒中后前幾個月是獲得更好康復效果及降低殘疾率的絕佳時機。有研究表明在腦卒中前6個月，進行以平衡控制、移動、步態(tài)、與步態(tài)相關的活動(例如爬樓梯等)為主的任務為導向的訓練或干預對腦卒中患者康復具有明顯的效果[3-4]。目前，鮮有關于腦卒中患者康復實施循環(huán)訓練法的研究，因此本研究將探討以任務為導向的循環(huán)訓練法在腦卒中患者康復中的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1-2月本院接受康復治療的75例腦卒中患者為研究對象，納入標準：(1)符合WHO對腦卒中的定義，并在本院經頭顱CT或MRI診斷為腦卒中；(2)在沒有其他協(xié)助的情況下至少能獨立行走10 m距離，即功能性步行分級在2級以上；(3)首次發(fā)病，現(xiàn)處于康復期；(4)愿意繼續(xù)接受康復治療以改善步行能力和身體狀況；(5)具備簽署書面知情同意書的能力，能進行無障礙溝通，并具有較好的配合依從性；(6)對本研究持積極的態(tài)度。排除標準：排除存在認知障礙、其他嚴重系統(tǒng)性疾病及精神病史者。所有研究對象按照隨機數(shù)字表法分為對照組和干預組，其中對照組37例，男26例，女11例，平均(53.5±6.8)歲，病程1～9個月；干預組38例，男28例，女10例，平均(54.1±6.3)歲，病程1～9個月。2組患者在年齡、性別、病程、病況等資料上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究在獲得本院倫理委員會的許可后實施，且所有參與者均已簽署參與本研究的書面同意書。

1.2方法 康復治療期間2組患者均接受常規(guī)治療和常規(guī)護理，包括遵醫(yī)囑按時合理用藥，幫助患者保持舒適的病房環(huán)境，建議并幫助患者進行坐位訓練、步行訓練、日常生活活動訓練等。

干預組在此基礎上結合以任務為導向的循環(huán)訓練：(1)循環(huán)訓練時間為每周2次，每次持續(xù)90 min，為期8周；(2)循環(huán)訓練內容由主治醫(yī)生根據(jù)患者情況，仔細斟酌后為患者定制的以任務(如平衡控制、爬樓梯、轉身、移動等)為導向的、旨在改善患者步行能力的訓練包，其包含站立與觸物(觸碰置于不同位置的物體)，爬樓梯，平地步行及從地上撿起各種物體(物體重量在所有患者承受能力范圍內)，坡度適宜的上下坡走路，在設置障礙物的平地上步行，坐立訓練6個任務模塊；每次訓練根據(jù)患者表現(xiàn)情況，適當調節(jié)訓練內容，即適當增加任務難度，如適當增加物體重量、重復次數(shù)等。(3)采取循環(huán)訓練模式，將干預組38例患者分成19個小組，即2例患者為一組進行訓練；訓練開始前5 min為準備時間，且每小組患者訓練過程中，先由其中1例患者執(zhí)行任務，另1例患者在一旁觀察其執(zhí)行，如此輪流執(zhí)行；每人每個任務模塊給予5 min；由一個任務模塊轉向另一個任務模塊的過程中，允許患者休息4 min，最后預留5 min以便患者相互交流，同時由訓練陪同護士記錄所有患者的表現(xiàn)情況，作為下一次培訓開始時的反饋，并以此給予患者鼓勵。

此外，每次訓練時，由4名經驗豐富、并接受過有關該研究的特定培訓的康復護理護士全程陪同，如遇不良事件(如患者跌倒、突發(fā)心臟問題等)，立即暫停訓練。

1.3數(shù)據(jù)收集及結果評估 由一名未參與循環(huán)訓練的康復護理護士進行以下數(shù)據(jù)收集：干預前(基線狀態(tài))收集所有患者年齡、性別、腦卒中類型、腦卒中受損部位等一般特點；在基線狀態(tài)(T0)、8周后(T8)、16周后(T16)分別采用腦卒中影響量表(SIS)、疲勞嚴重度量表(FSS)、修訂版跌倒效能量表(MFES)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、Frenchay活動量表、Rivermead運動指數(shù)、6 min步行測試、計時“起立-行走”測試對所有患者進行評估。其中SIS包括行動能力、力氣、記憶與思維、情緒、交流、日?；顒幽芰?ADL)、手功能、社會參與共8個維度的評分，每個維度得分為0～100分，根據(jù)各維度得分算出總均分，總均分越高，表明生活質量越高。FSS是評估腦卒中患者疲勞狀況最常用自評量表，其使用簡單，且包含運動型疲勞和心理性疲勞兩部分，由9項組成，每項1～7分，若FSS總分/9>4分，則表明該受試者存在疲勞狀態(tài)。(3)MFES是測評受試者跌倒效能(跌倒恐懼等)的自測性信念量表，含14個項目，每項0～10分，0分為無信心、5分為一般信心、10分為信心十足，各項分數(shù)累計均分為最后得分。(4)HADS評定焦慮和抑郁2個維度，各維度均由7個項目組成，4級評分(0～3分)，評分≥8分表明篩查呈陽性。(5)Frenchay活動量表主要是用于腦卒中患者ADL的評估，包括15個項目，每項采用1～4分制，分數(shù)越高表明ADL越強。

2 結 果

2.12組患者基線特征比較 在整個循環(huán)訓練過程中，干預組38例患者未出現(xiàn)摔倒或其他突發(fā)狀況，在循環(huán)訓練結束后至16周后進行數(shù)據(jù)收集時，干預組和對照組分別有1例患者因復發(fā)性腦卒中死亡，因此僅對干預組37例、對照組36例患者數(shù)據(jù)進行評估分析。見表1。

2.22組患者循環(huán)訓練相關指標比較 T8、T16時，通過SIS對2組患者進行評估，除記憶與思維這一維度外，干預組其他7個維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預組的FSS、MFES、HADS(抑郁和焦慮)、Frenchay活動量表、Rivermead運動指數(shù)、6 min步行測試、計時“起立-行走”測試結果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；除SIS記憶與思維這一維度外，干預組其他各項指標均優(yōu)于T0時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；除SIS兩維度(記憶與思維、情緒)、FSS評估結果外，對照組其他各項指標均優(yōu)于T0時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者基線特征比較[n(%)或

組別nBamford分型完全前循環(huán)梗死(TACI)腔隙性梗死(LACI)部分前循環(huán)梗死(PACI)后循環(huán)梗死(POCI)平均病程(月)對照組361(2.8)14(38.9)16(44.4)5(13.9)5.7±2.9干預組371(2.7)13(35.1)19(51.4)4(10.8)5.6±3.2P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

表2 2組患者循環(huán)訓練相關指標比較

注：與T0狀態(tài)干預組比較，*P<0.05；與T0狀態(tài)對照組比較，#P<0.05

3 討 論

腦卒中是嚴重危害人類健康的一種疾病，發(fā)病急、發(fā)病癥狀多樣，且其風險因素多，康復治療是促進腦卒中患者功能恢復的重要治療方式之一，為能使康復治療效果達到更理想的狀態(tài)，近年來國內外臨床醫(yī)護人員已進行了諸多研究[5-7]，并取得了不錯的效果。然而筆者發(fā)現(xiàn)，以任務為導向的循環(huán)訓練法在腦卒中患者康復治療中鮮少應用，因而筆者選取符合納入標準的腦卒中康復患者為研究對象，探討以任務為導向的循環(huán)訓練法的應用效果。在研究對象的納入和排除過程中，筆者用到了簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)，該量表是應用較為廣泛的認知障礙檢測方法，其效度和信度均較為理想，且操作簡單[8]。

本研究應用SIS評估腦卒中患者的生存質量，其效度和信度比較可靠[9]。研究結果表明，干預組結合以任務為導向的循環(huán)訓練法，在T8、T16時除記憶與思維這一維度外，其他7個維度評分均高于對照組，且SIS總均分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，此外與T0相比，對照組、干預組7個維度評分均有所提高(P<0.05)，這表明常規(guī)護理模式、以任務為導向的循環(huán)訓練法都可以在一定程度上提高腦卒中患者生存質量，但是后者效果顯然優(yōu)于前者。只是在記憶與思維這一維度差異不明顯，原因可能是因為定制的循環(huán)訓練內容未能涉及患者記憶與思維的訓練項目。

其次，本研究使用了FSS、MFES、HADS、Frenchay活動量表、Rivermead運動指數(shù)、6 min步行測試、計時“起立-行走”測試對所有患者進行評估，結果發(fā)現(xiàn)T8、T16時，干預組在該7項評估結果上均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即表明以任務為導向的循環(huán)訓練法能明顯提高或改善腦卒中患者疲勞程度、跌倒自我效能、焦慮和抑郁、ADL、運動障礙程度、步行能力，并且效果比常規(guī)護理優(yōu)越。干預組能取得以上效果的關鍵還在于涉及的循環(huán)訓練是基于患者自身情況，由主治醫(yī)師慎重評估后而定制，做到了個體化治療。

本研究的缺陷在于對患者的評估存在自評量表，數(shù)據(jù)上可能會存在一些偏差。其次，數(shù)據(jù)只分析至16周，隨訪時間不夠長，在將來的研究中應盡可能地延長隨訪時間、增加數(shù)據(jù)收集頻率，以作進一步的深入分析。

綜上所述，腦卒中患者康復過程中，使用以任務為導向的循環(huán)訓練法有助于提高患者生存質量，改善患者焦慮與抑郁情緒等，對患者的康復起到了積極的促進作用，值得在腦卒中患者康復治療中推廣使用。

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