趙祎莉,王秀菊△,梁志清,王建廣
(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院:1.輸血科;2.口腔頜面外科,廣州 510120)
輸血對于手術(shù)患者圍術(shù)期出血是最行之有效的治療方法,但是由于血液傳播疾病及輸血不良反應的威脅,加上近年來血液供應的持續(xù)緊張,臨床合理用血的重要性和緊迫性正逐步受到臨床醫(yī)生,尤其是手術(shù)科室醫(yī)生的重視。口腔頜面部組織血供豐富,術(shù)中出血量大,且難以控制,手術(shù)風險很高[1-3],是臨床上出血較多的一類手術(shù),文獻報道有12%~84%的患者需要輸血[4],尤其是對于患頭面部惡性腫瘤,且需進行游離皮瓣重建的患者。本研究對2006年10月至2016年10月因口腔頜面部惡性腫瘤在本院口腔頜面外科住院并實施游離皮瓣重建術(shù)的899例患者進行回顧性分析,探討擬行游離皮瓣重建術(shù)的頜面部惡性腫瘤患者圍術(shù)期輸血的高危因素,旨在確定圍術(shù)期輸血的高?;颊?,以便提前對其進行干預,以減少圍術(shù)期異體血的輸注,從而減少輸血不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生。
1.1一般資料 2006年10月至2016年10月在本院口腔頜面外科住院并接受手術(shù)的患者899例。入選標準:(1)口腔頜面部原發(fā)惡性腫瘤;(2)初診病例;(3)年齡≥16歲;(4)實施游離皮瓣重建術(shù)。899例入選患者中,男607例(67.52%),女292例(32.48%);年齡16~90歲,平均(54.87±13.11)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為11.39~38.20 kg/m2,平均為(21.99±3.85)kg/m2。腫瘤原發(fā)部位及皮瓣來源部位,見表1、2。
表1 腫瘤原發(fā)部位情況[n(%)]
1.2方法
1.2.1收集基本資料 收集患者相關(guān)基本資料包括:年齡,性別,BMI(<18.50 kg/m2為偏低),存在重大基礎(chǔ)疾病(包括術(shù)前合并嚴重高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管意外、慢性支氣管炎、肺氣腫),原發(fā)病灶部位,術(shù)前是否進行放療或化療,術(shù)前血紅蛋白水平(男性<130 g/L、女性<120 g/L為偏低),游離皮瓣部位,游離皮瓣是否包含骨瓣。
1.2.2圍術(shù)期輸血 僅統(tǒng)計術(shù)前24 h或術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)輸注紅細胞懸液病例,所輸注紅細胞懸液均為廣州市血液中心提供的合格血液。
2.1輸血患者所占構(gòu)成比 899例患者中,輸血患者338例,占37.60%。
2.2輸血組與未輸血組各項參數(shù)比較 輸血組在不同BMI、基礎(chǔ)疾病、T分期、N分期、術(shù)前放化療、ASA分級、術(shù)前血紅蛋白、游離皮瓣種類中所占比例與未輸血組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表2 皮瓣來源部位情況[n(%)]
表3 輸血組與未輸血組各項參數(shù)[n(%)]
續(xù)表3 輸血組與未輸血組各項參數(shù)[n(%)]
輸血治療是口腔頜面部手術(shù)常用的治療方式,而口腔頜面部惡性腫瘤切除皮瓣修復術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)范圍大,出血多,輸血可能性更大[5]。本研究中899例患者輸血率為37.60%,與國外一些進行頭頸部游離皮瓣重建術(shù)研究文獻報道的輸血率20%~25%相比略高[5-6]??赡苡捎诓煌N類腫瘤的發(fā)生部位不同,臨床醫(yī)生采用的輸血標準也不同,因此不同文獻報道的輸血率相差較大。
本研究中,通過對入選病例的術(shù)前相關(guān)因素與圍術(shù)期輸血情況進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),造成患者圍術(shù)期輸血率明顯升高的影響因素包括術(shù)前BMI<18.5 kg/m2、術(shù)前合并重大基礎(chǔ)疾病、腫瘤T分期為3~4期、N分期>0期、術(shù)前進行放療或化療、ASA分級>Ⅱ級、術(shù)前血紅蛋白水平偏低及游離皮瓣包含骨瓣等,這與國外一些研究結(jié)果基本一致。SHAH等[5]對585例頭頸部惡性腫瘤進行游離皮瓣重建術(shù)的病例進行回顧性分析發(fā)現(xiàn),患者性別、BMI、T分期、N分期、術(shù)前血紅蛋白水平、游離皮瓣種類、KFCI指數(shù)等與圍術(shù)期輸血相關(guān),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在KRUPP等[6]的研究也得到了相似的結(jié)論。
分析上述因素造成患者輸血率升高的原因可能包括:(1)患者術(shù)前BMI偏低,可能是口腔頜面部腫瘤的患者由于原發(fā)病灶的關(guān)系,在術(shù)前經(jīng)口腔攝入食物減少,從而導致患者營養(yǎng)不良,增加了患者圍術(shù)期輸血的風險;(2)術(shù)前合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管意外、慢性支氣管炎、肺氣腫等基礎(chǔ)疾病的患者或者ASA分級較高的患者,由于心肺功能相對比較差,對缺氧的耐受能力低,對機體血紅蛋白水平要求較高,手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)過程中考慮到這方面的因素也會適當放寬輸血的標準,這部分患者僅在出現(xiàn)輕度貧血時就會要求輸血;(3)腫瘤晚期的患者手術(shù)范圍擴大,創(chuàng)傷面積廣,術(shù)中失血量明顯增加,導致患者輸血量增加;(4)術(shù)前進行放化療的患者,由于放化療可能影響患者的造血功能,使患者術(shù)前血紅蛋白偏低,為增加手術(shù)耐受性,臨床醫(yī)生多選擇術(shù)前或術(shù)中輸血來升高血紅蛋白;(5)游離皮瓣中包含骨瓣的患者是由于切除侵犯骨頭的腫瘤組織時本身出血量大,另外骨瓣取材時出血量也較單純肌皮瓣取材的轉(zhuǎn)移組織量大,切除范圍廣,頜面部骨質(zhì)血運豐富,止血困難,輸血率升高[7]。
輸血治療是手術(shù)患者重要的支持治療手段,但有研究表明,手術(shù)患者圍術(shù)期的輸血量及輸血次數(shù)同患者術(shù)后感染的嚴重程度呈正相關(guān)[8]。同時圍術(shù)期輸血與腫瘤的復發(fā)與存活率密切相關(guān)[9]。CHAU等[10]的研究認為,輸血對頭頸部腫瘤的預后有不良影響,可以導致腫瘤復發(fā)率升高和總生存率下降。因此,應該在術(shù)前對手術(shù)患者的輸血風險進行評估,盡量減少圍術(shù)期異體血液的輸注,不僅可以有效減少術(shù)后感染及腫瘤復發(fā)的發(fā)生率,也更有利于合理分配有限的血液資源。
對具有輸血高危因素的患者,尤其是腫瘤患者應當在術(shù)前進行適當?shù)母深A,如選擇貯存式自體輸血、改進手術(shù)方式、術(shù)前補充造血原料、應用促紅細胞生成素等多種血液保護措施,自體輸血安全性高,可以最大限度地避免經(jīng)輸血傳播疾病和其他血源性致病原交叉感染的危險;其次可以預防免疫抑制,減少腫瘤患者因輸血引起免疫抑制而導致腫瘤復發(fā)的風險;并且術(shù)前實施采血,能刺激骨髓造血干細胞分化,增加紅細胞生成,稀釋式自體輸血可以降低患者的血液黏稠度并改善微循環(huán),取得組織的最佳送氧效果[11]。
本研究僅粗略地篩選出幾個圍術(shù)期輸血的危險因素,對于臨床的指導作用比較有限,因此需進一步進行多因素分析,篩選出輸血相關(guān)的獨立危險因素,建立圍術(shù)期輸血預測模型,以便更好地指導臨床醫(yī)生更加科學、合理地用血。
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