王 磊,孟令伶

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,哈爾濱 150001)

急性缺血性腦卒中(AIS)是指由于腦的供血?jiǎng)用}(頸動脈或椎動脈系統(tǒng))狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱[1]，AIS治療的關(guān)鍵在于盡早再通閉塞血管，恢復(fù)血流以挽救半暗帶組織[2]。目前國內(nèi)外臨床指南主要推薦給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓治療，但溶栓有嚴(yán)格的時(shí)間窗(卒中后3.0～4.5 h[3])，美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)發(fā)布的急性缺血性腦卒中早期管理指南(以下簡稱“指南”)推薦患者到達(dá)醫(yī)院急診至靜脈溶栓用藥的時(shí)間(DNT)應(yīng)不超過60 min[4]，而目前我國AIS患者溶栓前平均DNT為116 min[5]，治療延遲情況較為嚴(yán)重。因此，縮短AIS患者發(fā)病到就診時(shí)間，增加時(shí)間窗內(nèi)就診患者人數(shù)對提高溶栓比例，改善患者預(yù)后有積極意義。無縫銜接式一體化急救護(hù)理模式是依托流程管理理論，通過區(qū)域化協(xié)同管理，利用各種流程技術(shù)手段將院前急救、途中運(yùn)轉(zhuǎn)及院內(nèi)急救等AIS救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)融為一體，形成暢通的服務(wù)鏈，以達(dá)到縮短“DNT”，改善患者預(yù)后的一種新型急救模式。本研究通過查閱文獻(xiàn)并運(yùn)用業(yè)務(wù)流程分析法，發(fā)現(xiàn)本院目前導(dǎo)致AIS患者救治延誤的院內(nèi)主要因素，通過與本市120急救中心協(xié)作，優(yōu)化AIS患者接診救治流程，建立院前院內(nèi)“無縫銜接”，發(fā)現(xiàn)DNT明顯縮短，腦血管再通時(shí)間減少，住院天數(shù)降低，得到了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過現(xiàn)場調(diào)查及電子病歷信息的回顧性分析，連續(xù)納入本院神經(jīng)內(nèi)科2015年1月至2016年12月首次接診的AIS患者進(jìn)行調(diào)查。2015年1月至2016年7月護(hù)理干預(yù)實(shí)施前為對照組，2016年8月至2016年12月護(hù)理干預(yù)實(shí)施后為干預(yù)組。調(diào)查共納入患者128例，其中男86例，女42例，年齡35～88歲，中位年齡59歲。所有研究對象根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診：(1)急性起病，起病至就診時(shí)間<4.5 h；(2)有可評估的神經(jīng)功能缺損；(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；(4)腦CT 或MRI 排除腦出血和其他病變，發(fā)現(xiàn)有梗死病灶；(5)患者家屬簽署溶栓治療知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病至就診時(shí)間>4.5 h；(2)既往或CT檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血；(3)卒中發(fā)病時(shí)間不明；(4)有心、腎、肝功能不全；(5)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(6)已口服過抗凝藥，48 h內(nèi)應(yīng)用肝素。其中對照組56例，男38例，女18例，平均(61.7±16.3)歲；干預(yù)組72例，其中男49例，女23例，平均(60.5±18.3)歲，2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均行頭部CT或MRI證實(shí)并接受靜脈rt-PA溶栓治療，劑量標(biāo)準(zhǔn)為0.9 mg/kg，最大劑量不超過90.0 mg。

1.2方法

1.2.1AIS靜脈溶栓現(xiàn)狀分析 采用業(yè)務(wù)流程分析法，通過問卷調(diào)查找出本院120院前送醫(yī)、急診科接診、急診科與神內(nèi)科會診、患者繳費(fèi)、患者送CT檢查、護(hù)士抽血、家屬簽署知情同意書確認(rèn)溶栓、護(hù)士執(zhí)行溶栓醫(yī)囑等關(guān)鍵環(huán)節(jié)中導(dǎo)致時(shí)間延長的主要因素。最終發(fā)現(xiàn)本院急性缺血性腦卒中溶栓流程主要存在的問題：(1)沒有成立卒中團(tuán)隊(duì)；(2)部分檢查需先行繳費(fèi)，綠色通道建立不完整；(3)急診科護(hù)士對于AIS的識別、配藥、輸液、病情觀察等急救流程不夠熟悉；(4)急診藥房沒有rt-PA溶栓治療藥物儲備；(5)缺少對急救流程的質(zhì)量控制，對存在的問題改進(jìn)不夠。

1.2.2無縫銜接式護(hù)理干預(yù)方法 (1)成立卒中團(tuán)隊(duì)，整合資源優(yōu)勢，成立由神經(jīng)外、神經(jīng)內(nèi)、急診、介入等科室組成，影像、手術(shù)麻醉科參與的腦血管病診療中心，建立卒中團(tuán)隊(duì)。卒中護(hù)理團(tuán)隊(duì)按照最新循證指南[6]每月開展一次培訓(xùn)，內(nèi)容包括AIS準(zhǔn)確識別，患者轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評估、rt-PA溶栓治療藥物的配制與使用，急救技能等，建立卒中護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，明確各環(huán)節(jié)人員職責(zé)，強(qiáng)化“時(shí)間窗”意識。(2)完善急救體系，引入急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)。使用EMS急救車轉(zhuǎn)運(yùn)患者，由預(yù)檢護(hù)士快速問診查體，開放氣道，保持呼吸循環(huán)暢通，并實(shí)施心電血壓監(jiān)護(hù)。使用辛辛那提院前卒中評分量表對患者面肌運(yùn)動、上肢運(yùn)動、言語進(jìn)行快速篩查，有一項(xiàng)結(jié)果異常即為陽性[7]。預(yù)檢護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)途中與搶救室、神經(jīng)內(nèi)科建立有效溝通聯(lián)系，以做好院內(nèi)急救準(zhǔn)備。自行轉(zhuǎn)運(yùn)的患者抵達(dá)后由預(yù)檢護(hù)士接診，一旦發(fā)現(xiàn)卒中評分量表判斷為疑似AIS陽性者，立即通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，縮短預(yù)檢分診時(shí)間。(3)建立AIS急救臨床路徑，在急診科設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科診室，并安排醫(yī)生24 h值班。設(shè)置急救室溶栓護(hù)士專崗及溶栓藥物急救箱，每班清點(diǎn)藥物。醫(yī)囑尚未開出前，溶栓護(hù)士首先完成患者的心電圖檢查及血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、生化檢查血液標(biāo)本采集；溶栓醫(yī)囑開出后，溶栓護(hù)士立即配制藥物，開展溶栓護(hù)理工作，并記錄DNT表。(4)建立AIS患者緊急救治綠色通道，協(xié)調(diào)院內(nèi)急診科、影像科、檢驗(yàn)科、藥房、財(cái)務(wù)科在AIS患者緊急救治中的相互配合，建立緊急醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查臨床路徑。患者腦CT檢查及血液標(biāo)本及時(shí)送檢，結(jié)果數(shù)據(jù)均優(yōu)先上傳。患者家屬可先搶救后交費(fèi)，以減少排隊(duì)繳費(fèi)造成的時(shí)間延誤。(5)持續(xù)的AIS救治質(zhì)量改進(jìn)，卒中團(tuán)隊(duì)每月進(jìn)行1次質(zhì)量評估改進(jìn)會，總結(jié)上一階段溶栓流程運(yùn)行情況，填寫AIS質(zhì)量控制量表，及時(shí)發(fā)現(xiàn)需改進(jìn)問題。

1.3效果評價(jià)

1.3.1流程優(yōu)化評估指標(biāo) 根據(jù)“指南”推薦的溶栓各個(gè)環(huán)節(jié)所需時(shí)間指標(biāo)，確定流程優(yōu)化評估指標(biāo)。具體為入院至見到急診醫(yī)生的時(shí)間(DTP)、入院至卒中小組接診時(shí)間(DTT)、入院至CT 出報(bào)告時(shí)間(DTI)、入院至實(shí)驗(yàn)室檢查出報(bào)告時(shí)間(DTL)、DNT及入院至動脈血管再通時(shí)間。

1.3.2臨床治療結(jié)局指標(biāo) (1)美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評分：NIHSS用于評價(jià)神經(jīng)功能受損情況，反映卒中嚴(yán)重程度，評分越高則表示病情越嚴(yán)重。比較2組患者溶栓前及溶栓后7 d NIHSS評分情況；(2)患者住院時(shí)間；(3)并發(fā)癥發(fā)生率；(4)病死率。

2 結(jié) 果

2.1護(hù)理干預(yù)對AIS患者溶栓流程優(yōu)化評估情況比較 AIS患者DNT從(114.81±18.29)min縮短至(66.58±7.97)min，腦血管再通時(shí)間從(217.59±15.51)min縮短至(174.74±12.31)min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2護(hù)理干預(yù)對AIS患者臨床治療情況比較 2組患者溶栓前后NIHSS評分、住院時(shí)間、癥狀性腦出血、病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 護(hù)理干預(yù)對AIS患者溶栓流程優(yōu)化評估情況比較

注：溶栓各個(gè)環(huán)節(jié)“指南”推薦的所需時(shí)間指標(biāo)為DTP≤10 min、DTT≤15 min、DTI≤25 min、DTL≤45 min、DNT≤60 min

表2 護(hù)理干預(yù)對AIS患者臨床治療情況比較或n(%)]

3 討 論

3.1無縫銜接式護(hù)理干預(yù)能有效減少院前延誤 治療延誤是指從患者癥狀發(fā)生到接受神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生系統(tǒng)評價(jià)并展開相應(yīng)診治的時(shí)間，包括院前和院內(nèi)延誤兩個(gè)部分，患者轉(zhuǎn)診是導(dǎo)致院前延誤的主要原因之一[8-9]。全程無縫銜接護(hù)理干預(yù)將醫(yī)療救助開始時(shí)間提前，有效地減少了院前延誤。引入EMS系統(tǒng)不僅可以提高患者的運(yùn)轉(zhuǎn)速度，減少運(yùn)轉(zhuǎn)途中的時(shí)間消耗，更重要的是預(yù)檢護(hù)士可以在運(yùn)轉(zhuǎn)途中對患者做出第一時(shí)間的基本救護(hù)，同時(shí)及早觀察評估病情。對于初篩AIS陽性的患者及早與院內(nèi)卒中團(tuán)隊(duì)做好溝通，盡可能地縮短患者入院后接受神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生救治所需時(shí)間。本次研究中，干預(yù)組患者DTP從(15.21±5.63)min縮短為(2.05±0.59)min，有效減少了院前延誤，為患者救治贏得了更多時(shí)間。

3.2無縫銜接式護(hù)理干預(yù)能明顯縮短DNT及提高救治成功率 本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者DNT(66.58±7.97)min相較于對照組(114.81±18.29) min有明顯的改善。針對找出的AIS患者救治院內(nèi)延誤的主要因素，通過在急診科設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科診室、開通緊急救治綠色通道、加強(qiáng)對溶栓藥物的管理及配制操作培訓(xùn)等方式有效減少了因?qū)颊哂行гu估不夠及時(shí)，卒中團(tuán)隊(duì)建設(shè)及入院救治流程管理、院內(nèi)多學(xué)科的協(xié)作不到位而導(dǎo)致的治療延誤，這與林玲[10]、李晶晶等[11]的研究結(jié)果一致。卒中護(hù)理團(tuán)隊(duì)中預(yù)檢護(hù)士、溶栓護(hù)士將急救預(yù)檢、急診搶救等重要環(huán)節(jié)有機(jī)結(jié)合，規(guī)范了救治操作程序，從而達(dá)到了明顯縮短DNT，提高治療效率的良好預(yù)期。

3.3無縫銜接一體化護(hù)理干預(yù)對AIS患者預(yù)后的影響 AIS患者血管再通后良好的臨床預(yù)后取決于治療開始時(shí)間[2]。本研究顯示，干預(yù)組溶栓前后的NIHSS評分、患者住院期間癥狀性腦出血并發(fā)癥發(fā)生率、病死率與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明只要在時(shí)間窗內(nèi)接受rt-PA溶栓治療，患者的預(yù)后都能得到明顯改善。并發(fā)癥發(fā)生率、病死率不會發(fā)生明顯變化，說明靜脈溶栓對于AIS患者是安全有效的，這與張琳等[12]的研究結(jié)果相一致?；颊叩淖≡簳r(shí)間從(17.69±3.31)d明顯縮短為(13.72±2.62)d，說明無縫銜接一體化護(hù)理干預(yù)通過入院救治流程優(yōu)化而產(chǎn)生了縮短患者整體入院時(shí)間的積極意義。

目前，護(hù)理干預(yù)對AIS救治的重要性還未得到充分重視，而通過無縫銜接，護(hù)理干預(yù)在AIS急救流程優(yōu)化中的優(yōu)勢已日益突顯。卒中護(hù)理團(tuán)隊(duì)臨床護(hù)理路徑的建立和完善實(shí)施可使患者接受及時(shí)救治，優(yōu)先進(jìn)行腦CT檢查、化驗(yàn)、用藥，同時(shí)減少不規(guī)范的護(hù)理行為，對醫(yī)療資源前移，準(zhǔn)確開展具有預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)有積極意義。

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