曾 希，呂立文，伍廣偉，陳 萬，沈 印，朱良峰，朱瑞凱，石 磊

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院：1.急診科；2.心血管內科，南寧 530021)

急性心肌梗死(AMI)已成為我國最常見的致死性心血管疾病，AMI患者發(fā)病時癥狀兇險，病情變化快，病死率極高，其主要原因是可救治的致命性心律失常[1-2]。盡早地發(fā)現(xiàn)和再灌注治療是減少AMI病死率的重要治療措施，大部分AMI患者首診科室是各醫(yī)院的急診科，如何優(yōu)化急診科對AMI的救治方式和流程顯得尤為關鍵[3-4]。近年來，廣西在AMI治療上取得了巨大的進步，但由于廣西地區(qū)經(jīng)濟文化落后、衛(wèi)生條件缺乏等多種原因，如何盡快地發(fā)現(xiàn)、治療AMI患者仍是廣西地區(qū)臨床醫(yī)生需要長期面對的問題。本研究回顧性分析了1 218例AMI患者急診治療的臨床資料，了解該地區(qū)AMI患者的臨床特點、急診治療現(xiàn)狀，分析了AMI的急診藥物使用情況、再灌注治療情況、急診延遲時間、預后等，為廣西地區(qū)改善AMI急診治療策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2016年12月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院和南寧市第二人民醫(yī)院、隆安縣人民醫(yī)院、扶綏縣人民醫(yī)院、平果縣人民醫(yī)院收治的1 218例AMI患者的臨床資料。AMI的診斷標準參照《2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[5]和《2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]。排除標準：(1)嚴重肝腎腦疾?。?2)合并有惡性腫瘤、風濕免疫系統(tǒng)疾病或嚴重的感染性疾病；(3)活動性出血；(4)嚴重的血液系統(tǒng)疾病，如貧血等；(5)曾接受過冠狀動脈旁路移植術或瓣膜置換術的患者。

1.2方法 收集各醫(yī)院患者的臨床資料，包括病史、性別、年齡、職業(yè)、癥狀、文化程度、體征、發(fā)病時間、就診時間、實驗室檢查結果、心電圖檢查時間和結果、用藥及治療史、既往史等，既往史包括高血壓、糖尿病、腦血管病、冠心病或心絞痛史等。

2 結 果

2.1一般情況 1 218例AMI患者年齡38～86歲，平均(62.81±6.22)歲，其中ST段抬高型心肌梗死(STEAMI)患者占87.68%，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者占12.32%；男性為主(74.47%)；60～<80歲患者最多(54.76%)；既往吸煙史最常見，其次為高血壓病史、高血脂病、糖尿病病史；文化程度多以初中及以下為主；發(fā)病至就診時間多≥6 h；自行來院常見；約46.06%患者沒有典型胸痛癥狀，有45.48%患者伴隨心律失常，58.53%患者心功能KilllipⅡ及以上改變，AMI部位主要是前壁。見表1。

表1 AMI患者一般情況[n(%)]

續(xù)表1 AMI患者一般情況[n(%)]

2.2AMI患者治療情況比較 1 218例患者均于急診科接受了緊急治療，其中溶栓/冠狀脈介入(PCI)手術患者529例，占43.43%，藥物保守治療689例，占56.57%，將其分為溶栓/PCI手術組及藥物保守治療組進行比較，2組患者在急診期間均給予了抗血小板藥物治療，藥物保守治療組β受體阻滯劑使用率高于溶栓/PCI手術組，溶栓/PCI手術組臨時起搏器安裝比例明顯高于藥物保守治療組，而溶栓/PCI手術組因心臟疾病病死率明顯低于藥物保守治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3不同方式就診院前院內時間分析 1 218例AMI患者中，發(fā)病至就診時間平均為(264.14±128.82)min；急診科停留時間(急診至接受專科治療時間)平均為(36.74±27.52)min。根據(jù)患者不同就診方式，分為呼叫120救護車組、外院轉運組、自行就診組。呼叫120救護車組患者院前時間(發(fā)病至就診時間)最短(P<0.05)，在急診院內時間(急診至接受專科治療時間)上，呼叫120救護車組患者與外院轉運組患者在心電圖至呼叫專科會診及急診停留時間上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且均小于自行就診組患者(P<0.05)。而3組患者得到急診首份心電圖時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 AMI患者治療及不良預后情況[n(%)]

表3 AMI患者不同急診方式院前院內時間情況分析

注：與外院轉運組比較，*P<0.05；與自行就診組比較，#P<0.05

3 討 論

近年來隨著廣西經(jīng)濟快速發(fā)展，人們生活水平迅速提高，廣西地區(qū)的AMI發(fā)病率逐年升高[7-8]。AMI具有較高病死率[9]，近年來我國已相繼制定并完善了相關指南[5-6]。由于各地的經(jīng)濟、衛(wèi)生及文化水平的不同，對AMI患者的診療也存在著不同的特點及差異。本次調查反映了近2年廣西地區(qū)AMI的臨床特點，急診治療情況，為進一步改善廣西地區(qū)AMI治療策略提供依據(jù)。

本次調查研究表明，廣西AMI患者以STEAMI為主，患者主要為男性(74.47%)，平均年齡(62.81±6.22)歲，與我國其他地區(qū)的調查研究結果相似[10-11]。而廣西大多數(shù)AMI患者(50.82%)文化程度低，在既往病史中，吸煙史最常見，其次為高血壓、高血脂、糖尿病病史。多數(shù)患者(46.06%)無典型胸痛癥狀，并選擇自行來院(67.16%)，從胸痛癥狀出現(xiàn)到醫(yī)院就診時間超過6 h，有24.06%的患者超過24 h就診。研究表明，冠狀動脈如果閉塞20～30 min，閉塞遠端的心肌可出現(xiàn)少數(shù)壞死，血流阻斷180 min時可有60%心肌出現(xiàn)壞死，血流阻斷360 min心肌壞死率可達70%～80%[12]，這可能是本次調查研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者伴隨心律失常(45.48%)及心功能改變(58.53%)的影響因素之一。

1 218例AMI患者中，在急診治療中抗血小板藥物應用率達到了98.97%，但降脂類藥物、β受體阻滯劑應用率低于全國其他發(fā)達地區(qū)，這可能與急診救治的特點有關[10-11]。調查研究發(fā)現(xiàn)，溶栓/PCI手術組病死率遠低于藥物保守治療組(P<0.05)，國內外多項研究顯示AMI患者常規(guī)介入治療優(yōu)于早期藥物治療，可明顯降低病死率和非致命性心肌梗死復合事件發(fā)生率，改善患者近遠期預后，且在如老年、糖尿病等高危人群中獲益更多[12-14]，在緩解患者心絞痛癥狀及進行性心肌缺血，預防疾病進展或死亡，縮短住院周期，改善預后方面的臨床價值已經(jīng)得到了廣泛肯定[15-16]。

在對不同方式就診患者的比較中，自行就診患者于急診科的停留時間最長，而AMI患者的療效，與患者接受再灌注治療有明顯的時間依賴性，發(fā)病以后再灌注治療開始時間越早，病死率越低，推測可能與急診分流不夠規(guī)范，不能及時發(fā)現(xiàn)和處理胸痛的高?；颊撸糠只颊咝赝窗Y狀不典型，急診醫(yī)生診斷困難等原因有關，值得進一步深入研究和改進。以PCI為最佳的處理方法，應盡量縮短就診到球囊擴張的時間，控制在90 min以內[5]。

綜上所述，廣西地區(qū)AMI患者多為中、老年患者，文化程度低，部分患者缺乏典型胸痛癥狀，發(fā)病至就診時間很長，常見心律失常及心功能異常，溶栓及PCI手術接受率低。因此，針對廣西AMI患者的特點，針對性地開辟新的胸痛急診就診模式，讓AMI患者能得到及時診治是重要對策；其次，加強急診科醫(yī)師對不典型心絞痛的診斷能力，減少AMI誤診及漏診是提高冠心病患者生存率和生活質量的重要措施。廣西地區(qū)AMI患者文化程度較低，對AMI的風險和危害缺乏認識，這需要醫(yī)療機構和全社會的共同努力，加強宣傳，早診斷、早治療才是改善患者近期和遠期預后的關鍵。

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