汪輝德,鐘 慶，翁 艷

(簡陽市人民醫(yī)院麻醉科,四川簡陽 641400)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是患者在全身麻醉手術(shù)后中樞神經(jīng)功能損傷引起的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活及術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，對記憶力和自理能力日益衰退的老年人影響尤為明顯[1]。研究顯示，非心臟手術(shù)的老年患者術(shù)后早期POCD發(fā)生率高達(dá)47%[2]，其中近15%將發(fā)展為老年癡呆，嚴(yán)重影響患者及其親屬的日常生活[3]。目前，POCD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但積極排查干預(yù)能夠有效降低其發(fā)病率[4]。張川等[5]研究發(fā)現(xiàn)，血液中樞神經(jīng)特異蛋白S-100β和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的水平與神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度呈正相關(guān)，其蛋白水平的變化能夠間接反映腦損傷的嚴(yán)重程度。臨床監(jiān)測腦氧飽和度(rSO2)能夠及時判斷患者腦部氧合的情況，但rSO2與老年全身麻醉患者POCD的關(guān)系鮮有報道。本研究以老年全身麻醉患者為研究對象，通過監(jiān)測分析其血清S-100β蛋白、NES和rSO2的變化，探討3項(xiàng)指標(biāo)與老年全身麻醉患者認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系，以期為老年全身麻醉患者POCD的診斷、防治及其機(jī)制研究提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院在2014年12月至2016年6月收治的127例選擇全身麻醉進(jìn)行手術(shù)的老年患者為研究對象，年齡62～82歲，平均(68.37±7.19)歲，其中男74例，女53例。所有患者根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級，其中Ⅰ級72例，Ⅱ級55例，并排除下列情況：(1)患有嚴(yán)重的心腦血管疾病或重度阻塞性肺??；(2)重要器官功能衰竭或長期酗酒；(3)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神性藥物依賴；(4)術(shù)前老年人簡易智力精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分低于24分；(5)手術(shù)時間少于2 h或超過4 h；(6)依從性差或不能完成正常的溝通交流。采用MMSE分別在術(shù)前1 d及術(shù)后24 h對所有患者進(jìn)行認(rèn)知功能評分，術(shù)后得分少于其自身術(shù)前評分2分及其以上的63例患者納入POCD組，其中男36例，女27例；其余64例患者納入對照組，其中男33例，女31例。比較2組患者的年齡、性別比例、ASA分級比例、手術(shù)時間和術(shù)前MMSE評分等資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2麻醉方法 2組患者均采用全身麻醉的方式進(jìn)行麻醉。具體如下：術(shù)前30 min分別通過肌肉注射0.3 mg東莨菪堿，然后靜脈注射舒芬太尼(1.0 μg/kg)、丙泊酚(1.8 mg/kg)及0.2 mg/kg的順阿曲庫銨和依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；通過吸入七氟烷和間斷靜脈注射順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉維持，術(shù)后將患者送入麻醉復(fù)蘇室，使患者藥物殘余作用消失、神志清醒，并恢復(fù)正常的反射，然后繼續(xù)在病房中進(jìn)行監(jiān)測治療。

1.3檢測方法和觀察指標(biāo) 在術(shù)前1 d和術(shù)后24 h，通過MMSE量表分別對患者的定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力及語言能力等方面進(jìn)行評分。在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始時刻(T1)、手術(shù)進(jìn)行1 h(T2)、術(shù)畢(T3)和術(shù)后24 h(T4)5個時間點(diǎn)分別抽取所有患者的靜脈血液標(biāo)本，離心分離血清并檢測S-100β蛋白和NES水平。血清S-100β蛋白水平應(yīng)用雙抗夾心酶聯(lián)免疫分析法檢測，NES水平檢測采用羅氏E170電化學(xué)發(fā)光法。通過近紅外光譜儀(NIRMaster Pro IP65，瑞士步琦有限公司)監(jiān)測2組T0、T1、T2和T3 4個時間點(diǎn)的rSO2，每分鐘自動記錄2次數(shù)據(jù)，分別記錄和計算2組患者術(shù)中rSO2平均值(rSO2avg)、最小值(rSO2min)和較基礎(chǔ)值下降最大百分比(rSO2%max)。

2 結(jié) 果

2.12組患者血清S-100β蛋白、NES和 rSO2水平 2組患者在T0時血清S-100β、NES和 rSO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1和T2時2組患者S-100β蛋白和NES水平均明顯上升，并在T3時開始下降，但術(shù)后24 h后(T4)2種指標(biāo)的水平仍明顯高于T0時水平(P<0.05)，在T1、T2、T3和T4時，POCD組2種指標(biāo)的水平均明顯高于對照組(P<0.05)；患者rSO2水平在T1時明顯升高(P<0.05)，并在T2時有所降低，2組患者T1和T2時rSO2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在術(shù)畢T3時對照組患者rSO2水平恢復(fù)至麻醉誘導(dǎo)前T0時期的水平，但POCD組rSO2水平在T3時明顯低于麻醉誘導(dǎo)前(T0)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.22組患者的rSO2avg、rSO2min和rSO2%max POCD組患者術(shù)中rSO2min明顯低于對照組，rSO2%max明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.33項(xiàng)指標(biāo)與老年全身麻醉患者M(jìn)MSE評分的相關(guān)性分析 對照組和POCD組患者術(shù)后MESS評分分別為(26.47±2.08)、(21.08±1.97)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。S-100β和NES與老年全身麻醉患者的MMSE評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.684、-0.729，P<0.05)，而rSO2則與患者M(jìn)MSE評分呈正相關(guān)(r=0.891，P<0.05)。

表2 不同時間點(diǎn)2組患者血清S-100β蛋白、NES和 rSO2水平

注：與對照組比較，*P<0.05；與T0比較，#P<0.05；-為無數(shù)據(jù)

表3 2組患者的rSO2avg、rSO2min和rSO2%max比較

3 討 論

在麻醉過程中，全身麻醉藥物作用于大腦和神經(jīng)中樞，改變患者的受體系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)POCD[6]。POCD是全身麻醉手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為在術(shù)后患者的記憶、認(rèn)知和睡眠等功能出現(xiàn)紊亂，是一種可逆的精神紊亂綜合征，在老年患者中發(fā)生率為41.4%[7-8]。目前，POCD的病理機(jī)制尚未充分闡明，國際上還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，POCD的早期診斷指標(biāo)逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)。

MMSE主要用來評價大腦的認(rèn)知功能，通俗易懂、操作簡便，能夠客觀地反映患者的認(rèn)知功能，是目前臨床中常用的檢測老年患者POCD的評價工具[10-11]。研究顯示，NES是神經(jīng)細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)，在腦損傷時明顯升高，但其檢測特異度不高[12-13]。BARANYI等[14]研究發(fā)現(xiàn)存在于腫瘤細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞中的S-100β蛋白同樣可以判斷神經(jīng)細(xì)胞的損傷，且比NSE的靈敏度和特異度更高。還有研究結(jié)果表明，rSO2與患者發(fā)生POCD的關(guān)系明顯，并證明rSO2%max是發(fā)生POCD的獨(dú)立危險因素[15-16]。本研究監(jiān)測了POCD組和對照組老年全身麻醉患者血清S-100β蛋白、NES及rSO2的水平，結(jié)果顯示，對照組和POCD組患者血清S-100β蛋白和NES在術(shù)中和術(shù)后均有所升高，且POCD組患者中2項(xiàng)生化指標(biāo)在術(shù)中和術(shù)后的升高水平明顯高于對照組，與患者M(jìn)MSE評分呈負(fù)相關(guān)；2組患者rSO2在T1和T2時無明顯區(qū)別，但POCD組患者在術(shù)中的rSO2%max明顯高于對照組，且POCD組術(shù)后rSO2水平比術(shù)前和對照組明顯降低，與患者M(jìn)MSE評分呈正相關(guān)。

綜上所述，老年全身麻醉患者血清S-100β蛋白、NES及rSO2的水平可以作為患者POCD早期診斷的指標(biāo)，在早期積極干預(yù)血清S-100β蛋白和NES的升高及rSO2的下降，可以減少腦損傷引起的POCD。

[1]代華鋒．不同麻醉方法對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15(3)：49-51．

[2]PRICE C C,GARVAN C W,MONK T G.Type and severity of cognitive decline in older adults after noncardiac surgery[J].Anesthesiology,2008,108(1):8-17.

[3]李希才，許奎斌，崔剛，等．麻醉深度與病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究[J]．牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35(4)：94-96．

[4]孫青山．不同麻醉方式對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(28)：51-53．

[5]張川，白宏英，婁季宇．S100β蛋白與急性缺血性腦損傷[J]．中華老年心腦血管病雜志，2013，15(3)：331-333．

[6]鮑紅．2種不同麻醉方式對老年人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44(10)：1363-1365．

[7]安波．七氟醚與丙泊酚麻醉對老年全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]．中國老年學(xué)雜志，2014，34(7)：1842-1843．

[8]MONK T G,WELDON B C,GARVAN C W,et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J].Anesthesiology,2008,108(1):18-30.

[9]KRENK L,RASMUSSEN L S,KEHLET H.New insights into the pathophysiology of postoperative cognitive dysfunction[J].Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(8):951-956.

[10]STRATMANN G,SALL J W,MAY L D,et al.Isoflurane differentially affects neurogenesis and long-term neurocognitive function in 60-day-old and 7-day-old rats[J].Anesthesiology,2009,110(4):834-848.

[11]STRATMANN G,SALL J W,BELL J S,et al.Isoflurane does not affect brain cell death,hippocampal neurogenesis,or long-term neurocognitive outcome in aged rats[J].Am Soc Anesthes,2010,112(2):305-315.

[12]姜東林，儲興，胡玲玲，等．短暫性腦缺血發(fā)作患者認(rèn)知功能與蒙特利爾認(rèn)知評估量表評分、事件相關(guān)電位及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平的關(guān)系[J]．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，23(3)：168-170．

[13]關(guān)正，張永健，景桂霞，等．血清S100β

及NSE含量與心肺轉(zhuǎn)流心臟瓣膜置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(7)：656-658．

[14]BARANYI A,ROTHENHUSLER H B.The impact of S100β and persistent high levels of neuron-specific enolase on cognitive performance in elderly patients after cardiopulmonary bypass[J].Brain Injury,2013,27(4):417-424.

[15]DE TOURNAY-JETTE E,DUPUIS G,BHERER L,et al.The relationship between cerebral oxygen saturation changes and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients after coronary artery bypass graft surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2011,25(1):95-104.

[16]LI X M,LI F,LIU Z K,et al.Investigation of one-lung ventilation postoperative cognitive dysfunction and regional cerebral Oxygen saturation relations[J].J Zhejiang Univ Sci B,2015,16(12):1042-1048.