盧衛(wèi)國(guó)，何偉業(yè)，謝在春

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州 510405)

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。2015年中國(guó)女性乳腺癌新發(fā)病例達(dá)268 000例[1]。手術(shù)聯(lián)合放療、內(nèi)分泌治療和輔助化療等多種治療手段能明顯提升乳腺癌的治療效果，降低復(fù)發(fā)率，改善患者生存質(zhì)量。我國(guó)乳腺癌術(shù)后接受輔助化療的治療方案比較普遍，大約有81.4%的浸潤(rùn)性乳腺癌患者接受輔助化療[2]。但對(duì)于激素受體陽(yáng)性、淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者能否從輔助化療中獲益尚不明確。隨著基因組學(xué)的發(fā)展，通過(guò)檢測(cè)患者腫瘤組織中相關(guān)基因的mRNA表達(dá)水平制訂治療方案，已在臨床實(shí)踐中被廣泛使用。本研究以120例淋巴結(jié)陰性、雌激素受體(ER)陽(yáng)性、人表皮生長(zhǎng)因子受體(HER)2陰性的早期乳腺癌患者為研究對(duì)象，檢測(cè)21基因，以及TYMS、TUBB3和TOP2A 3個(gè)與化療藥物敏感性相關(guān)基因的mRNA表達(dá)情況，分析不同復(fù)發(fā)評(píng)分(RS)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)患者的臨床病理特征，根據(jù)RS及臨床病理特征綜合制訂治療方案，探討RS在乳腺癌患者治療中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月至2016年12月經(jīng)影像學(xué)檢查、手術(shù)病理證實(shí)的浸潤(rùn)性乳腺癌患者120例，患者年齡24～78歲，中位數(shù)為55歲，均為女性。

1.2檢測(cè)方法 21基因及TYMS、TUBB3和TOP2A 3個(gè)與化療藥物敏感性基因的mRNA表達(dá)水平采用SurPlexTM基因表達(dá)檢測(cè)技術(shù)(分支DNA液相芯片法)進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)21基因mRNA表達(dá)水平計(jì)算RS，再根據(jù)RS進(jìn)行分組,其中RS<18分為低危組,18≤RS<31分為中危組,RS≥31分為高危組。TYMS、TUBB3和TOP2A基因 mRNA表達(dá)水平可分別反映5-FU類(lèi)、紫杉類(lèi)和蒽環(huán)類(lèi)化療藥物療效。TYMS的mRNA表達(dá)水平與5-FU類(lèi)化療藥物療效呈負(fù)相關(guān)；TUBB3的mRNA表達(dá)水平與紫杉類(lèi)化療藥物療效呈負(fù)相關(guān)； TOP2A的mRNA表達(dá)水平與蒽環(huán)類(lèi)化療藥物療效呈正相關(guān)。

1.3治療分組 根據(jù)腫瘤大小、組織病理分級(jí)、ER/孕激素受體(PR)等信息，制訂初步治療方案。隨后根據(jù)RS對(duì)治療方案進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。RS≥31分的高風(fēng)險(xiǎn)組，應(yīng)用內(nèi)分泌聯(lián)合化療方案；RS<18分的低風(fēng)險(xiǎn)組，使用內(nèi)分泌治療方案；18≤RS<31分的中風(fēng)險(xiǎn)組結(jié)合臨床病理特征，制訂綜合治療方案。對(duì)于計(jì)劃接受輔助化療的患者，則結(jié)合化療藥物敏感性基因的mRNA表達(dá)水平選擇相應(yīng)的化療藥物，若TYMS為中低表達(dá)，選擇5-FU類(lèi)化療藥物；TUBB3為中低表達(dá)，選擇紫杉類(lèi)化療藥物；TOP2A為中高表達(dá)，選擇蒽環(huán)類(lèi)化療藥物。

1.4隨訪 電話和門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)間截至2017年1月1日，以任一部位局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義為陽(yáng)性事件。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間中的2組比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般病理資料分析結(jié)果 120例研究對(duì)象中腫瘤病理類(lèi)型為導(dǎo)管型106例，小葉型11例，其他類(lèi)型3例。腫瘤直徑為0.5～<2.0 cm的患者共68例，≥2.0 cm為52例。按照TNM分期系統(tǒng)，Ⅰ期患者為49例，Ⅱ期患者為71例。組織分級(jí)為1級(jí)的為29例，2級(jí)為86例，3級(jí)為5例。免疫組化檢測(cè)結(jié)果顯示ER陽(yáng)性(ER+)120例；PR陽(yáng)性(PR+)113例，PR陰性(PR-)7例；Ki67陽(yáng)性(≥14%)86例，陰性(<14%)34例；HER2均為陰性。

2.221基因RS風(fēng)險(xiǎn)分組與患者臨床病理的關(guān)系 乳腺癌RS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，低風(fēng)險(xiǎn)組(RS<18分)為61.7%；中風(fēng)險(xiǎn)組 (RS為18～<31分) 為26.7%，高風(fēng)險(xiǎn)組(RS≥31分)為11.7%。按21基因RS標(biāo)準(zhǔn)分組后，用Fisher確切概率法統(tǒng)計(jì)分析不同RS風(fēng)險(xiǎn)分組的病理特征，結(jié)果表明RS風(fēng)險(xiǎn)分組例數(shù)在不同組織分級(jí)、PR狀態(tài)、Ki67狀態(tài)上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在年齡、腫瘤大小、TNM分期、病理類(lèi)型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 RS風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與病理特征的關(guān)系(n)

2.321基因RS對(duì)治療策略制訂的影響 根據(jù)腫瘤大小、病理特征等臨床病理特征先制訂輔助治療方案，包括內(nèi)分泌治療或內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療。進(jìn)行21基因RS后，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，重新制訂治療方案。對(duì)比使用RS前后治療方案的改變情況，檢測(cè)前有36例擬采用內(nèi)分泌治療，有84例擬采用內(nèi)分泌聯(lián)合化療方案，化療率為70%。根據(jù)RS調(diào)整治療方案后，采用內(nèi)分泌治療的患者為90例，內(nèi)分泌聯(lián)合化療的患者為30例，化療率為25%。在方案改變組中，有4例患者由內(nèi)分泌治療方案改變?yōu)閮?nèi)分泌聯(lián)合化療，58例患者由內(nèi)分泌聯(lián)合化療改變?yōu)閮?nèi)分泌治療。見(jiàn)表2。

表2 21基因RS對(duì)治療決策的影響[n(%)]

注： ET為內(nèi)分泌治療；CT為化療

2.4預(yù)后 中位隨訪時(shí)間為22個(gè)月，無(wú)1例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，2例為中風(fēng)險(xiǎn)(RS分別為24、28分)，均行內(nèi)分泌治療。1例為高風(fēng)險(xiǎn)(RS為45分)，復(fù)發(fā)時(shí)間為31個(gè)月，治療方案為內(nèi)分泌聯(lián)合多柔比星和環(huán)磷酰胺。

3 討 論

不同亞型的乳腺癌患者術(shù)后化療敏感性存在差異，通過(guò)分子檢測(cè)技術(shù)對(duì)腫瘤組織中的多個(gè)相關(guān)基因進(jìn)行檢測(cè)，從而選擇合適的治療藥物，制訂個(gè)性化的治療方案，已成為腫瘤精準(zhǔn)治療的必然趨勢(shì)。

21基因是指與乳腺癌相關(guān)的16個(gè)相關(guān)基因和5個(gè)參考基因，包括5個(gè)增殖相關(guān)的基因(Ki-67、STK15、Survivin、CyclinB1、MYBL2)，2個(gè)侵襲相關(guān)基因(Stromolysin3、Cathepsin L2)，2個(gè)HER相關(guān)基因(GRB7、HER2)，4個(gè)激素相關(guān)基因(ER、PR、BCL-2、SCUBE2)，3個(gè)其他類(lèi)型基因(GSTM1、BAG1、CD68)和5個(gè)參考基因(Beta-actin、GAPDH、RPLPO、GUS、TFRC)。

NSABP B-14 和B-20 的試驗(yàn)結(jié)果表明，根據(jù)21個(gè)基因的mRNA表達(dá)水平計(jì)算得到RS，可預(yù)測(cè)激素受體陽(yáng)性、HER2陰性的乳腺癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和化療獲益程度。21基因RS與現(xiàn)有的根據(jù)TNM分期系統(tǒng)制訂治療方案相比，可以更加精準(zhǔn)地制訂個(gè)體化的治療方案，降低化療的使用率，提高患者生活質(zhì)量。目前，21基因檢測(cè)RS系統(tǒng)已經(jīng)被共同推薦用于制訂乳腺癌患者的治療方案[3-6]。MAMOUNAS等[7]在經(jīng)他莫西芬治療的患者中發(fā)現(xiàn)，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與RS風(fēng)險(xiǎn)存在顯著相關(guān)(P<0.05)。PAIK等[8]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者通過(guò)單獨(dú)使用他莫西芬治療和他莫西芬聯(lián)合化療的RS可預(yù)測(cè)化療獲益度，其中RS≥31分的高風(fēng)險(xiǎn)患者10年內(nèi)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生存率明顯提高，為(27.6±8.0)%，從化療中獲益較多，而RS<18分的低風(fēng)險(xiǎn)患者10年內(nèi)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生存率變化僅為(-1.1±2.2)%，顯示從化療中獲益極微。SPARANO等[9]和GLUZ等[10]兩項(xiàng)前瞻性研究也均證實(shí)低風(fēng)險(xiǎn)組患者不能從輔助化療中獲益。

TYMS基因編碼蛋白是5-FU類(lèi)藥物發(fā)揮細(xì)胞毒作用的目標(biāo)酶，該蛋白的mRNA表達(dá)水平與5- FU類(lèi)藥物療效呈顯著負(fù)相關(guān)[11-12]。TUBB3的mRNA表達(dá)水平與紫衫類(lèi)藥物療效呈顯著負(fù)相關(guān)[13]。TOP2A基因編碼的DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱa能介導(dǎo)DNA解旋，TOP2A的mRNA表達(dá)水平與蒽環(huán)類(lèi)藥物療效呈顯著正相關(guān)[14-15]。本研究采用分支DNA液相芯片法檢測(cè)乳腺癌患者腫瘤組織中21基因及TYMS、TUBB3和TOP2A 3個(gè)化療藥物療效敏感性基因的mRNA表達(dá)水平，分析不同風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)患者的臨床病理特征，探討21基因RS在早期乳腺癌患者化療決策中的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)擬接受化療的患者，根據(jù)化療藥物敏感性基因表達(dá)水平，選擇合適的化療藥物，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)治療。

本研究結(jié)果顯示120例研究對(duì)象中RS低風(fēng)險(xiǎn)組74例(61.7%)，中風(fēng)險(xiǎn)組32例(26.7%)，高風(fēng)險(xiǎn)組14例(11.7%)。與其他研究相比，本研究中高風(fēng)險(xiǎn)患者所占比例較低，這可能與本研究為單中心研究，入組樣本量小，且伴有不良預(yù)后的患者，故存在一定的偏倚[8,16]。RS風(fēng)險(xiǎn)分組例數(shù)在不同組織分級(jí)、PR狀態(tài)、Ki67狀態(tài)上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果一致[17-20]。初步證實(shí)在中國(guó)乳腺癌患者人群中，21基因RS同樣適用。RS風(fēng)險(xiǎn)分組例數(shù)在不同年齡、腫瘤大小、TNM分期和病理類(lèi)型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。通過(guò)RS優(yōu)化后的治療方案，可使48.3%的患者避免化療，并同時(shí)達(dá)到了良好的治療效果，提示通過(guò)21基因RS進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，有助于制訂更精準(zhǔn)的治療方案，避免過(guò)度化療。對(duì)于擬接受輔助化療的患者，根據(jù)患者腫瘤組織基因的表達(dá)情況，可以制訂個(gè)體化化療方案。本研究中僅有1例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，結(jié)果提示基于化療藥物相關(guān)基因表達(dá)水平而制訂的化療方案，可提高化療的有效率。但本研究樣本量小，且隨訪時(shí)間有限，21基因檢測(cè)RS在評(píng)估早期乳腺癌治療決策中的應(yīng)用效果尚需進(jìn)一步的深入研究。

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