廉應(yīng)濤，何 川，余 追，姚 蘭，左小淑，侯 果

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430060)

深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)于下肢。血栓脫落后易引起肺動脈栓塞(PE),兩者合稱為血栓栓塞癥(VTE)。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者由于病情危重、長期臥床、制動及原發(fā)病導(dǎo)致的血管損傷或血液高凝狀態(tài)，極易誘發(fā)DVT。因病情危重程度、血栓檢查手段和預(yù)防措施不同，DVT在ICU患者中發(fā)生率存在較大差異(5%～90%)[1-3]。有研究表明，膿毒癥早期(6 d內(nèi))是DVT的高發(fā)期，盡管可采用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防治療，DVT的發(fā)生率仍高達(dá)5%[4]。如何及早診斷DVT并及時采用合理抗凝劑來預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，一直是ICU面臨的棘手問題。本研究通過對2017年1-5月本院60例長期臥床的危重患者血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)水平的測定，旨在分析其預(yù)測下肢DVT的可能性，并對血栓組患者進(jìn)行及時干預(yù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1-5月本院入住ICU時間大于1周的危重患者60例，其中男33例，女27例，年齡18～89歲，平均(62.78±16.85)歲。下肢DVT的診斷嚴(yán)格參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會血管外科組《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》[5]：(1)具有血栓形成的局部臨床表現(xiàn)；(2)血漿D-D>0.5 mg/L；(3)客觀檢查發(fā)現(xiàn)血栓征象，彩色多普勒超聲或者靜脈造影用于確診DVT。確診為下肢DVT的14例患者為血栓組；未發(fā)現(xiàn)下肢DVT為46例患者為對照組。2組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者一般臨床資料比較

注：AECOPD為慢性阻塞性肺疾病急性加重期

1.2治療方法 血栓組的患者確診后用低分子肝素(那曲肝素鈣，0.4 mL/d，皮下注射)進(jìn)行抗凝治療，并于治療后第2天檢測血漿TAT、D-D、FDP水平?？鼓委煏r間一般為5～7 d，同時進(jìn)行活化部分凝血活酶時間(APTT)檢測，以APTT較正常參考值延長1.5～2.5倍為宜。

1.3檢測方法 所有患者均抽取清晨空腹肘靜脈血3 mL，采用0.109 mol/L枸櫞酸鈉1∶9抗凝,以3 000 r/min離心10 min，在2 h內(nèi)完成TAT、TM、D-D、FDP的檢測。TAT、TM通過電化學(xué)發(fā)光法，采用全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(日本Sysmex HISCL-5000)和原裝試劑盒檢測。D-D、FDP通過免疫比濁法，采用全自動血凝儀(德國Siemens CA-7000)和原裝試劑盒測定。均嚴(yán)格按照各自試劑盒說明書的要求操作。

2 結(jié) 果

2.12組研究對象血漿中TAT、TM、D-D、FDP水平比較 血栓組患者血漿中TAT、D-D、FDP水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而2組間TM水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.332)。見表2。

表2 2組研究對象TAT、TM、D-D、FDP水平比較[M(P25～P75)]

2.2血漿中TAT、D-D、FDP水平對下肢DVT診斷的ROC曲線分析 血漿中TAT、D-D、FDP水平診斷下肢DVT的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.901、0.726、0.753，見表3、圖1。

表3 ROC曲線參數(shù)評價各指標(biāo)對下肢DVT的診斷價值

圖1 血漿中TAT、D-D、FDP水平對下肢DVT診斷的ROC曲線分析

2.3血栓組抗凝治療前后TAT、D-D、FDP水平比較 血栓組患者抗凝治療前血漿中TAT水平明顯高于抗凝治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而血漿中D-D、FDP水平在抗凝治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 血栓組抗凝治療前后TAT、D-D、FDP水平比較

3 討 論

靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三大基礎(chǔ)，任何一個因素都可導(dǎo)致血栓形成[6]。ICU患者存在一些發(fā)生DVT的醫(yī)源性風(fēng)險因素，如制動、安置中心靜脈置管等。巨愛寧等[7]研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率高達(dá)44%。所以早期診斷和及時治療對中心靜脈置管，尤其是透析管的管理和危重患者總體預(yù)后的判定有重要意義。

目前公認(rèn)診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”是下肢靜脈造影，但該方法屬有創(chuàng)性檢查，可能引起局部疼痛、靜脈損傷、過敏反應(yīng)，以及急性腎功能損傷甚至衰竭，偶遇栓子脫落可發(fā)生肺栓塞，因此臨床較少作為確診手段，而彩色多普勒超聲是診斷下肢DVT的首選方法[8]。本研究中DVT的確診和排除均以此項檢查結(jié)果為依據(jù)。

凝血酶是一種多功能凝血因子，其主要作用是使纖維蛋白原分解成纖維蛋白單體。生理情況下，體內(nèi)凝血酶原生成極少量的凝血酶，很快又被抗凝血酶中和，生成TAT而失去活性，以維持機(jī)體凝血/抗凝的平衡。由于凝血酶的量少，很難直接檢測，而TAT是反映體內(nèi)凝血酶生成的敏感指標(biāo)，其水平在血栓前狀態(tài)可明顯升高，所以臨床上可以通過檢測TAT水平來反映血液高凝狀態(tài)[9]。TM是一種糖蛋白，主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷后可引起TM異常分泌并釋放入血，因此TM可作為內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志物[10]。血漿D-D是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅻ交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，可以作為血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的檢測指標(biāo)[11-12]。FDP是在纖溶酶的作用下，血液中的纖維蛋白(原)降解所產(chǎn)生的各種降解產(chǎn)物的總稱，是繼發(fā)性和原發(fā)性纖溶亢進(jìn)狀態(tài)判定的檢驗指標(biāo)[13]。D-D和FDP檢測在DVT的早期診斷中具有重要價值。

本研究結(jié)果顯示，血栓組患者血漿TAT水平較對照組明顯升高，這表明血栓組患者確實存在血液高凝狀態(tài)，且與對照組的差異明顯大于D-D和FDP。而2組間TM水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與多數(shù)ICU患者接受中心靜脈置管，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞有關(guān)。由于靜脈造影屬有創(chuàng)檢查，且有諸多限制，所以檢測血漿TAT水平在一定程度上可以作為評價ICU患者下肢DVT的一項參考指標(biāo)。同時通過ROC曲線分析血漿中TAT、D-D、FDP水平對下肢DVT診斷的價值，發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積分別為0.901、0.726、0.753，由此可見三者對下肢DVT都有一定的診斷價值，但TAT的診斷價值高于D-D和FDP。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)腦梗死、外科手術(shù)、妊娠高血壓綜合征患者D-D水平異常所占比例分別為32.6%、14.4%、5.8%[14]，而這幾類患者在ICU患者中所占比例很高。同時D-D作為凝血級聯(lián)反應(yīng)過程的后期纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白的產(chǎn)物，其產(chǎn)生滯后于TAT，所以TAT比D-D能更早地反映下肢DVT,這與本研究結(jié)果相符。

本研究針對已經(jīng)確診的下肢DVT患者，及時給予低分子肝素(那曲肝素鈣，0.4 mL/d，皮下注射)抗凝治療，并于治療后第2天再次檢測上述指標(biāo)，結(jié)果顯示治療后血漿TAT水平明顯下降，而D-D和FDP下降不明顯。有研究發(fā)現(xiàn)肝素治療急性DVT患者(無或并發(fā)肺栓塞)時,3 d內(nèi)血漿TAT水平明顯下降,而D-D無明顯改變[15],這與本研究結(jié)果相似。因此，TAT對肝素抗凝治療療效反映敏感性較高,可作為凝血狀態(tài)改善的指標(biāo)。

綜上所述，血漿TAT水平檢測可以作為下肢DVT診斷的一項有效的篩查方法，但臨床上由于ICU患者病情差異很大，所以下肢DVT的診斷還需結(jié)合臨床特征和相關(guān)檢查。同時，血漿TAT水平可以作為臨床下肢DVT患者肝素抗凝療效的一項檢測指標(biāo)。

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