華筠毅 黃偉杰 戴明華 吳洪亮

人口老齡化是當前社會發(fā)展的趨勢，骨質(zhì)疏松型骨折患者明顯增加，其中肱骨近端骨折是老年骨質(zhì)疏松骨折中的常見類型，約占全身骨折的5%～9%[1]，其中女性占絕大多數(shù)[2-3]。對于老年性肱骨近端骨折，能提供有效支持固定的是肱骨頭的軟骨下骨，而老年患者普遍存在骨質(zhì)疏松，獲得有效內(nèi)固定相對困難，尤其是粉碎性骨折患者。若內(nèi)固定失效，則會導致肱骨頭壞死等情況，需行人工關(guān)節(jié)置換。肱骨近段髓內(nèi)釘具有多維立體固定、近段鎖定與髓內(nèi)釘鎖定、直釘對肱骨大結(jié)節(jié)損傷較小等優(yōu)點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2016年12月，我科共收治49例肱骨近端骨折患者。其中，男性16例，女性33例；年齡56～85歲（平均75歲）；損傷原因：摔傷、車禍傷44例，砸傷5例；其中36例存在糖尿病、高血壓病、心肺疾病等。

26例患者行肱骨近端鎖定鋼板（Locking Proximal Humeral Plate，LPHP）固定，設為 LPHP 組；23 例行肱骨近端髓內(nèi)釘 （Intramedullary Proximal Humeral Nail，IPHN）固定，設為IPHN組。兩組患者在性別、年齡、受傷原因和骨折分型等方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性（表 1、2）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 The comparison of the basic data between the 2 groups

表2 兩組患者骨折分型比較Table 2 The comparison of the fracture classification between the 2 groups

1.2 治療方法

IPHN組患者全麻，沙灘椅位，患側(cè)肩部外露，頭部以頭帶固定，患側(cè)軀干予以擋板固定。術(shù)前C臂機透視，保證能在術(shù)中有效獲得患側(cè)肱骨近端的正側(cè)位。依據(jù)X線及螺旋CT檢查結(jié)果預判骨折分型，以確定近端固定螺釘數(shù)及是否需要進行有限切開復位。術(shù)中，在C臂機透視下行撬撥復位，克氏針臨時固定。近端復位不佳者，可于近端打入1～2枚克氏針進行旋轉(zhuǎn)復位。肩峰前側(cè)切口入路后，縱行鈍性分離、牽開三角肌，顯露并打開部分肩袖組織以顯露進釘點，應注意控制切口大小，避免損傷腋神經(jīng)。C臂引導下，置入導針，擴髓后置入髓內(nèi)釘主釘，直視下確定釘尾沒入關(guān)節(jié)面5 mm左右。游離的大小結(jié)節(jié)復位困難時，可經(jīng)皮撬撥復位或者有限切開復位，骨折近、遠端分別以交鎖螺釘固定。術(shù)后頸腕帶懸吊固定患肢，術(shù)后第2天起即可指導患者進行無負重功能鍛煉。

LPHP組患者全麻，仰臥位，取胸大肌三角肌切口入路，解剖顯露頭靜脈，連同胸大肌向內(nèi)側(cè)牽開，三角肌向外側(cè)牽開，顯露肱骨近端，直視輔助C臂機透視下復位，克氏針臨時固定，部分游離大小結(jié)節(jié)可選用縫線進行縫合固定，隨后選用合適肱骨近端鎖定鋼板進行固定。

1.3 術(shù)后處理

比較兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中的出血量等情況。所有患者均于術(shù)后1個月、3個月及6個月時來院門診復查，行X線或CT等檢查，了解骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況；采用Constant-Murley評分評價肩關(guān)節(jié)功能恢復情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用方差分析；計數(shù)資料采用交叉表t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在術(shù)中出血量和手術(shù)時間等方面，IPHN組均明顯少于 LPHP 組（P＜0.05）。術(shù)后早期（1～3 個月）隨訪時的肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分顯示，術(shù)后1個月Constant-Murley評分兩組均較低，術(shù)后3個月逐步升高，但IPHN組評分均明顯高于LPHP組（P＜0.05）。遠期（術(shù)后6個月）隨訪顯示，兩組Constant-Murley評分沒有統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定失效情況。LPHP組患者治愈23例、3例未愈，IPHN組患者治愈22例、1例未愈，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者中共5例患者出現(xiàn)肩峰下撞擊癥，LPHP組3例，IPHN組2例，無顯著性差異（P＞0.05）（表 3，圖 1、2）。

表3 兩組術(shù)中失血及手術(shù)時間的比較Table 3 The comparison of blood lost and operation time between the 2 groups

圖1 IPHN組典型病例Fig.1 Typical case of IPHN group

圖2 IPHP組典型病例Fig.2 Typical case of IPHP group

3 討論

目前對于移位性肱骨近端骨折，內(nèi)固定方式主要為肱骨近端鎖定鋼板和肱骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩種。手術(shù)方式的選擇影響因素很多，包括①患者的年齡，骨質(zhì)疏松程度；②骨折的類型；③患者對術(shù)后功能恢復的期望和用手習慣。間接暴力為老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的主要原因，此類損傷常見于患者跌倒后下意識用手掌撐地，外力沿上臂上傳至肱骨近端造成骨折；直接暴力，如撞傷及砸傷，則為次要原因。研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端鎖定鋼板可提供較高的內(nèi)在穩(wěn)定性[4]，但在肱骨近端的剝離范圍較大，術(shù)中失血較多，術(shù)后易導致肌肉筋膜、肌腱黏連。肱骨近端鎖定鋼板需在術(shù)中充分顯露肱骨近端，才能順利植入肱骨近端鎖定加壓鋼板，可能要暴露骨折斷端，剝離部分骨膜及軟組織，會加重了肱骨頭及肱骨骨折端血供的破壞，直接影響骨折的愈合。對于NEERⅢ、Ⅳ型骨折，如進行近端較廣泛的剝離，則較難保證肱骨近端尤其是肱骨頭的軟組織連續(xù)性，此類骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者肱骨頭碎裂，可能僅存在軟骨及軟骨下骨部分，大小結(jié)節(jié)游離，切開復位以及固定均存在較大難度。即使鎖定鋼板能提供良好的內(nèi)在穩(wěn)定，在術(shù)后仍可能出現(xiàn)內(nèi)固定失效，出現(xiàn)內(nèi)固定脫出和骨折移位。因此往往會在術(shù)后采用輔助外固定、晚期功能鍛煉等手段，以維持其內(nèi)固定的療效，進而導致術(shù)后關(guān)節(jié)功能不良、關(guān)節(jié)黏連疼痛等并發(fā)癥。而肱骨近端骨折后骨不連、肱骨頭無菌性壞死是肩關(guān)節(jié)置換的指征。生物力學研究結(jié)果顯示，現(xiàn)代髓內(nèi)釘對肱骨近端復雜骨折具有較好的初始穩(wěn)定性，可有效抵抗彎曲、扭轉(zhuǎn)等，其生物力學穩(wěn)定性甚至優(yōu)于肱骨近端鎖定鋼板[5-7]。肱骨近端鎖定螺釘?shù)亩嗑S固定，相對鋼板更加優(yōu)秀的內(nèi)側(cè)支撐，使髓內(nèi)固定有更強的生物力學穩(wěn)定性。Kitson等[8]在肱骨近端三部分骨折的人類尸體上植入帶鎖髓內(nèi)釘，結(jié)果顯示髓內(nèi)釘提供了更加結(jié)實的構(gòu)造來對抗外翻、外展和懸臂彎曲的負荷，降低了內(nèi)固定失效的閾值。本研究對于老年性骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，新型肱骨髓內(nèi)釘和肱骨近端鎖定鋼板這兩種內(nèi)固定方式均獲得較好的臨床效果。江長青等[9]認為肱骨近端髓內(nèi)釘較鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面有明顯的優(yōu)勢。而肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定往往意味著較大范圍的軟組織剝離，肱骨頭壞死概率增加，而髓內(nèi)釘為微創(chuàng)手術(shù)，即使復位困難仍可行有限切開復位，對局部血運破壞較小，復位固定后骨不連、股骨頭壞死的概率減低。在新型髓內(nèi)釘置入術(shù)中我們選用直釘，進釘點的內(nèi)移可避免肱骨大結(jié)節(jié)的損傷。周賢挺等[10]認為，適合國人的進釘點位于肱二頭肌長頭腱后方（12.12±0.68）mm、岡上肌肌腱內(nèi)側(cè)8.5 mm處的肱骨頭軟骨面上，且打入的髓內(nèi)釘其遠端中心和髓腔中心重合。而進釘需要打開部分肩袖，可能造成肩袖一定程度的損傷。但我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，絕大部分老年患者肩袖都存在不同程度的退變。髓內(nèi)釘?shù)奈裁笨赡軐霞∮幸欢ǖ哪p，我們在手術(shù)中注意髓內(nèi)釘置入深度，減低了醫(yī)源性肩袖損傷的發(fā)生。相對老年患者對肩關(guān)節(jié)功能的要求，輕微的肩袖損傷是可以接受的。微創(chuàng)是髓內(nèi)固定的優(yōu)勢所在，即使部分手術(shù)內(nèi)固定患者在遠期仍不可避免出現(xiàn)骨不連、肱骨頭無菌性壞死等并發(fā)癥，此類患者仍可能保留部分肩關(guān)節(jié)的功能。髓內(nèi)釘固定失效后仍可進行肩關(guān)節(jié)置換。我們認為，髓內(nèi)釘固定是老年性肱骨近端骨折的有效內(nèi)固定方式之一。

綜上所述，肱骨近端髓內(nèi)釘較鎖定鋼板在手術(shù)時間、術(shù)中失血量方面有明顯優(yōu)勢[9]，且創(chuàng)傷較小，有利于術(shù)后早期功能恢復，是老年肱骨近端患者手術(shù)治療的理想內(nèi)固定方式之一。由于對近端組織激惹較少，即使遠期出現(xiàn)內(nèi)固定失敗仍可選擇進行肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。