王明一 王慧珊 劉劍楠 王震 周恬 曲行舟

下頜骨位于顏面部的中下1/3部位，其解剖位置關(guān)鍵、形態(tài)結(jié)構(gòu)特殊，是面部諸骨中唯一可活動(dòng)的骨，對(duì)咀嚼、發(fā)音、吞咽等功能有著重要影響。由于腫瘤、外傷等造成的下頜骨節(jié)段性缺損，不但破壞了下頜骨的連續(xù)性，而且造成了牙列缺損，嚴(yán)重影響了患者的咀嚼功能。目前，腓骨以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)成為下頜骨重建的首選，種植義齒亦成為頜骨重建術(shù)后修復(fù)的最佳方案之一[1]。

下頜骨缺損腓骨重建術(shù)后的患者，由于牙槽嵴缺失、前庭溝變淺，常規(guī)活動(dòng)義齒修復(fù)往往難以固位，無法發(fā)揮咀嚼功能。因此，種植體支持式義齒成為修復(fù)的最佳選擇。但是，由于角化齦缺失、軟組織過于臃腫、松軟，骨重建患者牙種植體植入后極易發(fā)生種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎，嚴(yán)重影響種植體的使用壽命[2-3]。本文回顧性分析影響種植體存留率的因素，為臨床治療提供理論指導(dǎo)。

1 材料與方法

收集2015年1月至2017年12月，于本科行腓骨重建后牙種植體植入的患者資料共20例 （男12例，女8例，年齡20～45歲，平均27.2歲），從角化齦是否缺失、軟組織厚度和移植骨高度等三個(gè)方面收集數(shù)據(jù)，與種植體周圍邊緣性骨吸收量進(jìn)行比較。

下頜骨的切除手術(shù)中，對(duì)于頜骨良性腫瘤或外傷，可保留部分或全部角化齦，為二期的種植修復(fù)提供良好條件；牙齦或頜骨的惡性腫瘤，角化齦無法保留，需與腫瘤一并切除，切除后的軟組織缺損可直接將頰舌側(cè)軟組織拉攏縫合，也可用腓骨的皮島覆蓋（圖 1）。

圖1 腓骨重建術(shù)后口內(nèi)軟組織情況Fig.1 The soft tissue after mandibular reconstruction with fibula

1.1 觀察指標(biāo)

1.1.1 角化齦

正常解剖結(jié)構(gòu)中，角化齦附著于牙槽嵴的頰側(cè)和舌側(cè)。本研究中，若頰側(cè)、舌側(cè)角化齦全部保留則記為2，若僅保留頰側(cè)或舌側(cè)則記為1，若角化齦全部切除則記為0。

1.1.2 軟組織厚度

本研究中，軟組織厚度指腓骨上緣的軟組織量，含頰側(cè)和舌側(cè)肌肉組織，腓骨皮島的皮膚及皮下脂肪組織等，即種植體基臺(tái)從腓骨表面穿出至口腔的高度（圖2），相當(dāng)于常規(guī)牙體缺失后的生物學(xué)寬度。

圖2 腓骨上方軟組織厚度：從腓骨上緣至口底部位Fig.2 Thickness of soft tissue above the fibula:from the upper margin to mouth floor

1.1.3 移植骨高度

下頜骨節(jié)段性缺損利用腓骨修復(fù)有三種方法，即單層腓骨移植、雙疊腓骨移植和單層腓骨移植后二期再行非血管化腓骨移植。移植骨高度指從下層腓骨下緣至上層腓骨上緣的垂直距離（圖3）。

圖3 移植骨高度：從下層腓骨下緣至上層腓骨上緣Fig.3 The height of graft bone:from the lower margin of lower fibula segment to the upper margin of upper fibula segment

1.1.4 種植體邊緣骨吸收量

種植體植入后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別拍攝口腔全景片，測(cè)量種植體邊緣骨吸收量（Marginalboneloss，MBL）。拍攝全景片時(shí)采用相同參數(shù)設(shè)置，骨吸收量=測(cè)量值/放大系數(shù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，角化齦與MBL相關(guān)性采用Spearman相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析，軟組織厚度、移植骨高度與MBL的相關(guān)性均采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例患者中，角化齦完全缺失12例，單側(cè)缺失5例，完全保留3例；10例采用單層腓骨重建，10例采用雙疊腓骨；5例腓骨帶有皮島，15例無皮島。

重建術(shù)后 3、6、12個(gè)月的軟組織厚度分別為（5.88±0.54） mm，（3.46±0.30） mm 和（3.17±0.31） mm；移植骨高度分別為 （2.36±0.23） mm，（2.17±0.19）mm和（2.05±0.22） mm。 種植體植入后 3、6、12 個(gè)月，近中 MBL 值分別為（1.09±0.32） mm，（1.22±0.37） mm和（1.36±0.46）mm；遠(yuǎn)中MBL值分別為（1.10±0.29）mm，（1.25±0.31） mm 和（1.35±0.39） mm。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，角化齦、軟組織厚度與邊緣性骨吸收值成正相關(guān)（r=0.87），移植骨高度與邊緣性骨吸收值成反相關(guān)（r=-0.65），差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

3.1 角化齦在種植修復(fù)中的作用

下頜骨重建術(shù)后的種植修復(fù)與常規(guī)種植修復(fù)相比，最大的區(qū)別在于骨缺失造成了牙槽嵴和角化齦的缺失，尤其是角化齦的缺失，可能是導(dǎo)致種植體周圍炎的主要因素之一[4-5]。有研究指出，種植牙周圍余留一定寬度的角化齦，可大大降低種植體周圍黏膜炎的發(fā)生概率，從而防止種植體周圍炎的發(fā)生，保證種植牙的長(zhǎng)期穩(wěn)定性[6]。角化齦寬度＜2mm的患者，種植牙周圍更易有菌斑堆積和種植體周圍黏膜炎，探診深度、出血指數(shù)和菌斑指數(shù)均明顯升高；而角化齦寬度＞2mm的患者，則極少發(fā)生上述并發(fā)癥[7-8]。

3.2 軟組織厚度與移植骨高度對(duì)種植體的影響

血管化腓骨肌瓣和血管化髂骨肌瓣，是目前修復(fù)下頜骨節(jié)段性缺損的兩個(gè)最佳選擇[9-10]。腓骨相對(duì)于髂骨，其最大的缺點(diǎn)就是高度不足，與原有下頜骨體的高度相差較大，在植入種植體之后，往往導(dǎo)致冠根比反轉(zhuǎn)，應(yīng)力集中，影響種植體的使用壽命[11]。

同時(shí)，骨高度不足意味著原有的牙槽嵴形態(tài)缺失，造成前庭溝消失，取而代之的是口底軟組織和唇頰側(cè)軟組織或腓骨皮島，這些軟組織與角化齦相比，其缺點(diǎn)是質(zhì)地軟、移動(dòng)性大、不耐摩擦，無法在種植體的袖口處形成良好的封閉，易引起種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎的發(fā)生[12]。

4 結(jié)論

下頜骨缺損腓骨重建術(shù)后種植患者，應(yīng)盡量增加移植骨高度，減少軟組織厚度，并且在Ⅰ期頜骨切除時(shí)，在保證切緣安全的情況下盡可能多地保留角化齦，以減少下頜骨缺損腓骨重建術(shù)后種植體周圍炎的發(fā)生率，延長(zhǎng)種植體的使用壽命，改善患者的生活質(zhì)量。