楊松 魏明華 楊遠維* 盧賢貴 何裕超 董傲

(宿遷市第一人民醫(yī)院: 1神經(jīng)外科; 2介入導管室，江蘇 宿遷 223800; 3青島海慈醫(yī)院醫(yī)療集團影像科，山東 青島 266100)

近幾年隨著數(shù)字減影血管造影術(digital subtraction angiography, DSA)技術的不斷更新，顱內(nèi)動脈瘤的檢出率越來越高。但是顱內(nèi)寬頸動脈瘤一直是神經(jīng)介入治療的難點，特別是老年患者。近幾年出現(xiàn)的Lvis支架，因為其更高的金屬覆蓋率、編制特性，良好的順應性等，越來越多地應用于顱內(nèi)寬頸動脈瘤治療中。

本文收集本院神經(jīng)外科2015年9月至2017年9月應用Lvis支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤的老年患者20例進行回顧性研究，取得良好效果，報道如下。

一、對象與方法

1.一般資料：臨床表現(xiàn) 20例動脈瘤患者，年齡均>60歲，均經(jīng)3D-DSA檢查證實為寬頸動脈瘤，寬頸動脈瘤標準：動脈瘤頸直徑/動脈瘤瘤體直徑>0.5，或者瘤頸直徑>4 mm。其中男8例，女12例，年齡60～78歲，平均年齡62.5歲。

2.臨床表現(xiàn)：因突發(fā)劇烈頭痛來院11例，顱腦CT診斷為“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”(subarachnoid hemorrhage, aSAH)，有輕微頭暈癥狀或無明顯臨床癥狀9例，診斷為未破裂動脈瘤。

3.影像學檢查：所有患者術前均行DSA造影，及選擇性載瘤動脈3D-DSA造影，明確動脈瘤性質(zhì)以及部位、指向等。頸內(nèi)動脈后交通段8例，眼動脈段動脈瘤2例，床突上段3例，大腦前動脈2例，大腦中動脈5例；動脈瘤大小1.5～18.7 mm；1例為多發(fā)動脈瘤(兩枚)(圖1)。

4.治療方法：9例未破裂動脈瘤術前3 d開始口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1/d。破裂動脈瘤術前口服或納肛阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg。

所有患者給予全麻后氣管插管，置6F導管鞘，5F單彎造影導管行載瘤動脈三維重建數(shù)字減影血管成像術(3D-DSA)造影，選取合適工作位，測量動脈瘤大小、瘤頸寬度，載瘤動脈直徑等，根據(jù)患者載瘤動脈的直徑以及動脈瘤頸寬度來確定支架型號，采用美國MicroVention公司生產(chǎn)的Lvis支架，支架導管采用MicroVention公司生產(chǎn)的Headway 21微導管。Guiding導管到位(頸內(nèi)巖谷段)后，給予患者全身肝素化(10 mg/kg肝素靜推)先將Headway 21微導管在0.014微導絲指引下超選至動脈瘤遠端，Y閥鎖緊固定，再選用Headway 17微導管根據(jù)動脈瘤形態(tài)塑性后，微導絲導引下置入動脈瘤腔，根據(jù)動脈瘤大小選擇合適彈簧圈，首先填塞3D彈簧圈一枚，根據(jù)彈簧圈成籃情況決定是否置入支架，20例患者中有18例患者第一枚彈簧圈成籃不滿意，向載瘤動脈成袢，半回收彈簧圈至釋放部分完全在動脈瘤腔內(nèi)。此時通過Headway 21支架導管置入Lvis支架，采取Lvis支架半釋放，繼續(xù)向動脈瘤腔內(nèi)填入彈簧圈，間斷通過Guiding造影，至動脈瘤頸填塞滿意，動脈瘤造影不顯影無造影劑滯留及無造影劑外溢，停止填塞彈簧圈，回撤支架導管，完全釋放Lvis支架。20例患者中有5例患者采取Lvis支架“燈籠”技術，即：在Lvis支架即將覆蓋動脈瘤頸處時，固定支架導管，將支架最大程度推擠短縮，于載瘤動脈瘤體彎曲處呈“燈籠”狀釋放支架，從而加大瘤頸處的支架覆蓋率，最大限度防止彈簧圈脫出，以及對瘤頸處動脈起到保護作用[1](圖2)。

20例患者術中均支架釋放良好，無彈簧圈脫出，術后DSA均顯示動脈瘤不顯影，無造影劑滯留及造影劑溢出(圖3)。

二、結(jié)果

20例患者中17例給予影像學隨訪，其余3例患者因經(jīng)濟情況以及居住地為外地，未行隨訪。隨訪時間為5～8個月，平均6個月。影像學隨訪：17例患者6個月復查DSA均未見動脈瘤復發(fā)。

圖1 術前3D-DSA圖像

A: 左側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段寬頸動脈瘤; B: 右側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段寬頸動脈瘤; C: 右側(cè)后交通寬頸動脈瘤

圖2 術中Lvis支架輔助下填塞動脈瘤影像

A: 左側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段寬頸動脈瘤Lvis支架輔助下填塞，支架完全釋放; B: 右側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段寬頸動脈瘤Lvis支架半釋放下填塞動脈瘤; C: 右側(cè)后交通寬頸動脈瘤Lvis支架半釋放下填塞動脈瘤

圖3 術后影像

A: 左側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段寬頸動脈瘤Lvis支架輔助下填塞術后; B: 右側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段寬頸動脈瘤Lvis支架輔助下填塞術后; C: 右側(cè)后交通寬頸動脈瘤Lvis支架輔助下填塞術后

三、討論

顱內(nèi)寬頸動脈瘤是一種腦動脈的血管異常所致的腫瘤疾病，其主要誘發(fā)機制在于先天性腦動脈管壁缺陷和腔內(nèi)壓力增高，進而誘發(fā)腦動脈的囊性擴出[2]。動脈瘤大小和瘤頸寬被認為與RIAs(顱內(nèi)破裂動脈瘤)介入治療術后血栓栓塞并發(fā)癥密切相關[3]。而老年人往往有高血壓、糖尿病，以及不同程度的血管粥樣硬化，高血壓會增加血管壁壓力，長期影響可能導致血管壁硬化，順應性下降，更容易出現(xiàn)動脈瘤[4]。而老年人血管壁的順應性較差，血管硬化，更容易發(fā)生動脈瘤破裂[5]，給介入治療帶來困難。研究表明，老年動脈瘤患者具備以下3個特點：①破裂動脈瘤在老年患者中更容易發(fā)生再次出血，而動脈瘤再出血病死率高達75%[6-7]；②老年患者腦血管一般狀況差，易出現(xiàn)嚴重的腦血管痙攣，且不易糾正；③患者常合并有全身慢性疾病。

Lvis支架網(wǎng)眼大小僅為1 mm，可以有效地防止彈簧圈脫出，做到對動脈瘤的致密填塞[8]，這是一種以“血流導向”栓塞理念為基礎形成的治療設備，這一治療方法完全突破了傳統(tǒng)囊內(nèi)介入治療方法而實施載瘤動脈重建治療，進而進入動脈瘤改變其血流方向，達到栓塞永久治療的效果，還可以起到修復載瘤動脈結(jié)構(gòu)的作用[9]。研究顯示，支架置入導致的血流動力學改變有助于防止彈簧圈的壓縮、動脈瘤的破裂和增長[10]。而Lvis支架特有的“燈籠”技術，可以更好的覆蓋寬頸動脈瘤瘤頸，達到致密填塞，避免彈簧圈脫出。筆者在治療中發(fā)現(xiàn)，4.0以上直徑Lvis支架在迂曲血管中有打開不良的情況，這需要術者注意。

綜上所述，Lvis支架因其更高的金屬覆蓋率、編制特性，良好的順應性等，可以很好地輔助彈簧圈栓塞老年顱內(nèi)寬頸動脈瘤，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

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10張波, 葉明, 陳圣攀, 等. Lvis支架在血管內(nèi)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤中的應用 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2015, 31(10): 1011-1014.