徐耀端 尚子奎 黃維鑫 包志軍

(1云南省紅河州第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 紅河 661000; 2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬3201醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)于Willis環(huán)周邊較大動(dòng)脈分叉處，表現(xiàn)為局部血管異常性局限性擴(kuò)張，可導(dǎo)致腦血管痙攣，腦積水、水腫，腦血管栓塞梗死，動(dòng)脈瘤破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、血腫，致死率可高達(dá)75%[1]，即使及時(shí)搶救處理臨床上高達(dá)一半的患者出現(xiàn)再次出血，再出血的致死率比第一次出血高至少5%[2]，存活患者預(yù)后非常差嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床對(duì)該疾病的早期精準(zhǔn)診斷，患者及時(shí)積極治療，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂有重要意義。目前臨床上對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，包括三維CT血管成像(three-dimensional CT angiography, 3D-CTA)、三維腦血管造影(three-dimensional digital subtraction angiography, 3D-DSA)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)、血管造影(CT angiography, CTA)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)及超聲診斷，確診并對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行整體全面的評(píng)價(jià)，才能準(zhǔn)確地制定治療方案[3]。傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影(DSA)作為動(dòng)脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，有一定的侵襲性，為創(chuàng)傷性檢查，有一定的危險(xiǎn)，應(yīng)用上存在一些局限。血管造影(CTA)是一種無(wú)創(chuàng)成像技術(shù)，縮短傳統(tǒng)的掃描成像和圖像處理時(shí)間，可更好地呈現(xiàn)血管形態(tài)和走形，三維顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)與病變部位，為病例篩選與明確診斷及選擇合適治療方式做了很大貢獻(xiàn)[5]。本研究回顧性分析本院治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者資料，以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)3D-CTA和3D-DSA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的價(jià)值，欲探討三維CT血管成像(3D-CTA)與三維腦血管造影(3D-DSA)檢查在腦動(dòng)脈顯微夾閉術(shù)中的評(píng)估價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取2013年1月至2016年2月在我院治療的疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者92例，其中男性48例，女性44例；年齡24～75歲，平均56.5歲。其中偏頭痛30例，眼眶痛22例，頸強(qiáng)直19例，偏頭痛伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹14例，偏頭痛伴頸強(qiáng)直7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：CT檢查為蛛網(wǎng)膜下腔出血； 先后行3D-CTA和3D-DSA檢查；患者及家屬知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床影像資料不完整者。

二、影像學(xué)檢查

1.3D-CTA檢查：采用Somatom 64排螺旋CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流230 mA，描層厚0.64 mm，重建間隔0.65 mm，行常規(guī)頭顱平掃后，高壓注射器肘靜脈穿刺注射非離子型對(duì)比劑碘佛醇300 mg/mL，延遲時(shí)間通過(guò)智能跟蹤確定，掃描所得容積數(shù)據(jù)為層厚 0.64 mm、間隔0.65 mm的橫斷位圖像，然后通過(guò)計(jì)算機(jī)GE Advantage Windows 4.2 對(duì)兩次圖像減影，以容積再現(xiàn)和最大密度投影重組處理圖像，圖像重組采用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法。

2.3D-DSA檢查：采用polytron血管造影機(jī)，股動(dòng)脈穿刺插管，高壓注射器以3～4 mL/s速度自動(dòng)注射造影劑碘佛醇300 mg/mL，全身肝素化，進(jìn)行雙頸內(nèi)動(dòng)脈和雙椎動(dòng)脈造影，造影導(dǎo)管進(jìn)行多角度投照，顯示病灶。

三、手術(shù)治療

經(jīng)檢查明確臨床診斷后，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤體大小、形狀、位置關(guān)系，動(dòng)脈瘤頸徑及與載瘤動(dòng)脈與周?chē)M織的解剖關(guān)系等諸多因素，制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案；所有行全麻，進(jìn)行顯微神經(jīng)外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤從改良翼點(diǎn)入路，分離硬腦膜，依次打開(kāi)外側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池、交叉前池等諸池使腦脊液充分流出，達(dá)到充分降低顱內(nèi)壓的效果。如果降壓效果不明顯，可以將終板切開(kāi)，然后切開(kāi)腦組織進(jìn)入顱底，暴露Willis動(dòng)脈環(huán)前部找到載瘤動(dòng)脈，循此找到動(dòng)脈瘤頸，然后用動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤。若動(dòng)脈瘤較大且壓迫神經(jīng)可以切開(kāi)取出血栓。分離動(dòng)脈瘤頸時(shí)若不能夠阻斷載瘤動(dòng)脈，要將平均動(dòng)脈壓控制在60～80 mmHg。若能夠順利的阻斷載瘤動(dòng)脈，可以暫時(shí)性設(shè)升壓使平均動(dòng)脈壓維持在90～100 mmHg，阻斷時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15 min。載瘤動(dòng)脈夾閉后常規(guī)用罌粟堿棉片濕敷載瘤動(dòng)脈，充分清洗硬膜下腔，常規(guī)方法關(guān)閉顱腦。術(shù)后給予腦擴(kuò)容劑、防止腦血管痙攣、降低顱內(nèi)壓營(yíng)養(yǎng)支持等預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。動(dòng)脈瘤的確診標(biāo)準(zhǔn)以經(jīng)顯微外科手術(shù)證實(shí)為準(zhǔn)。陰性病例予保守治療。92例患者中，3D-CTA檢查陽(yáng)性74例，共診斷動(dòng)脈瘤78個(gè)，3D-DSA檢查陽(yáng)性73例，共診斷動(dòng)脈瘤76個(gè)。17例患者3D-DSA和3D-CTA檢查為陰性，經(jīng)保守治療后出院，其余75例行顯微鏡動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，發(fā)現(xiàn)并手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤81個(gè)，其中頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤28個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤24個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤9個(gè)，眼動(dòng)脈瘤8個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤6個(gè)，椎基底動(dòng)脈瘤6個(gè)。

四、圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)：瘤頸、瘤體及載流動(dòng)脈顯示不清，無(wú)法測(cè)量動(dòng)脈瘤頸寬度；Ⅱ級(jí)：動(dòng)脈瘤顯示一般，瘤頸不易測(cè)量，載流動(dòng)脈、分支血管與動(dòng)脈瘤關(guān)系顯示一般；Ⅲ級(jí)：動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸及載流動(dòng)脈清晰顯示。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3D-CTA和3D-DSA診斷效能

以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，3D-CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的靈敏度為97.33%(73/75)，特異度為94.12%(16/17)；3D-DSA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的靈敏度為97.33%(73/75)，特異度為100.00%(17/17)。見(jiàn)表1。

二、圖像質(zhì)量比較

3D-CTA檢測(cè)出的瘤體圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于3D-DSA(Z=-3.441，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 3D-CTA和3D-DSA診斷比較 [n(%)]

Tab 1 Comparison of 3D-CTA and 3D-DSA with surgical results [n(%)]

Aneurysm3D?CTAPositiveNegative3D?DSAPositiveNegative Yes73(97．33)2(2．67)73(97．33)2(2．67) No1(5．88)16(94．12)0(0．00)17(100．00)

表2 3D-CTA和3D-DSA圖像質(zhì)量比較 [n(%)]

Tab 2 Image quality comparison of tumors detected by 3D-CTA and 3D-DSA [n(%)]

MethodGradeⅠGradeⅡGradeⅢTotal 3D?CTA12(15．38)23(29．49)43(55．13)a78(100．00) 3D?DSA15(19．74)44(57．89)17(22．37)76(100．00)

aP<0.05,vs3D-DSA.

三、隨訪

本次研究所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)期3個(gè)月。75例手術(shù)患者，術(shù)后2 w內(nèi)有14例復(fù)查DSA，34例復(fù)查CTA，結(jié)果DSA和CTA圖像均能較好的顯示載流動(dòng)情況，復(fù)查的患者動(dòng)脈夾閉較好。17例經(jīng)保守治療的患者，均痊愈出院，隨訪3個(gè)月內(nèi)患者生活及工作正常，未遺留神經(jīng)功能障礙。

討 論

動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，出現(xiàn)血腫血栓導(dǎo)致腦梗死，具有很高的致死率和致殘率，因此其早期的診斷治療非常重要，可有效避免動(dòng)脈瘤破裂出血[6]。目前臨床上對(duì)動(dòng)脈瘤的診斷主要以影像學(xué)檢查為主，包括三維CT血管成像(3D-CTA)、三維腦血管造影(3D-DSA)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)等，各種技術(shù)的敏感度和特異度存在差異，輔助檢查明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有無(wú)，明確動(dòng)脈瘤的空間關(guān)系，明確載瘤動(dòng)脈與周?chē)M織的解剖關(guān)系，對(duì)制定適當(dāng)方案進(jìn)行手術(shù)治療具有指導(dǎo)意義。

腦血管造影(DSA)是一種有創(chuàng)性檢查技術(shù)，一直作為臨床顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床研究顯示該項(xiàng)檢查并發(fā)癥發(fā)生幾率在8%左右，常見(jiàn)穿刺部位血腫、腦血管痙攣、暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙，其中部分患者患者出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能障礙甚至死亡[7-8]。傳統(tǒng)二維圖像所能提供的信息有限，難以滿足手術(shù)的要求，即使3D-DSA的發(fā)展解決了圖像質(zhì)量提供信息有限的問(wèn)題，但該技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率并未下降，同時(shí)其對(duì)動(dòng)脈瘤頸和載瘤動(dòng)脈形態(tài)特征及解剖位置關(guān)系的描述也存在一定的局限[9]。CT血管造影(CTA)是一種相對(duì)無(wú)創(chuàng)且較新的血管容積成像技術(shù)，需要綜合螺旋性能、掃描范圍大小和臨床需要來(lái)確定掃描層厚和床速[9]，多層螺旋技術(shù)的迅速發(fā)展，可以達(dá)到近似體素采集的效果，原始圖像可以進(jìn)行二維及三維無(wú)失真重建，計(jì)算機(jī)軟件能夠迅速處理掃描獲得的龐大圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像重建，快速獲得高分辨率的三維圖像[10-11]。計(jì)算機(jī)軟件通過(guò)對(duì)不同結(jié)構(gòu)的色彩編碼和使用不同透明度，能同時(shí)顯示表淺與深部結(jié)構(gòu)影像，還可實(shí)現(xiàn)各種角度的旋轉(zhuǎn)，使圖像具有較強(qiáng)的三維立體感，除此還考慮了容積數(shù)據(jù)內(nèi)象素，對(duì)部分充盈對(duì)比劑的結(jié)構(gòu)顯示比較準(zhǔn)確[12-13]。相較3D-DSA技術(shù)3D-CTA有以下優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷小、耗時(shí)短、費(fèi)用低廉、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少；②3D-CTA靜脈注射造影劑，3D-DSA是動(dòng)脈給藥，對(duì)于腦動(dòng)脈先天發(fā)育異常無(wú)法DSA檢查的患者可用3D-CTA替代；③能有效避免動(dòng)脈導(dǎo)管誤入夾層動(dòng)脈瘤假腔引起大出血；④可以清晰呈現(xiàn)瘤體緣起、瘤頸大小、血栓情況及與周?chē)M織的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系等信息；對(duì)手術(shù)方案制定和手術(shù)入路有非常重要的指導(dǎo)作用。3D-CTA同樣存在一些不足，其空間分辨率的限制使其對(duì)小動(dòng)脈瘤尤其是<3 mm的小動(dòng)脈瘤的顯示差，檢出率不高容易漏診[14]，同時(shí)后期對(duì)于圖像處理的要求也比較高，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)利用多種重建方法處理圖像可有效減少漏診、誤診。

本研究結(jié)果顯示，92例患者，3D-CTA陽(yáng)性74例，共診斷動(dòng)脈瘤78個(gè)，3D-DSA陽(yáng)性73例，共診斷動(dòng)脈瘤76個(gè)，3D-CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的靈敏度為97.33%，特異度為94.12%；3D-DSA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的靈敏度為97.33%，特異度為100.00%，提示本次研究中兩種檢查靈敏度并無(wú)差異，3D-CTA在特異度方面不如3D-DSA，計(jì)算機(jī)軟件的優(yōu)化、多種圖像重建方法的結(jié)合使用，3D-CTA檢測(cè)出的瘤體圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于3D-DSA。

本研究回顧性分析本院治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者資料，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)合理，治療效果較好，與陳愛(ài)桂等[15]學(xué)者之前的研究結(jié)果一致，本次研究對(duì)3D-CTA和3D-DSA的靈敏度、特異度和圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果更具可信性。由于本次研究數(shù)據(jù)有限，獲得兩組患者檢查并發(fā)癥的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)兩種檢查時(shí)的并發(fā)癥情況還需要進(jìn)一步研究。綜上所述，3D-CTA診斷腦動(dòng)脈瘤能力與3D-DSA相當(dāng)，但對(duì)動(dòng)脈瘤解剖結(jié)構(gòu)和周邊結(jié)構(gòu)的顯示要明顯高于3D-DSA，提供的信息滿足顯微夾閉的需要。

參 考 文 獻(xiàn)

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