齊恩博 呂立權(quán) 王君玉 侯立軍

(海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200003)

陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity, PSH)是一種繼發(fā)于嚴重顱腦損傷的綜合征，其中約79%發(fā)生于顱腦外傷后的神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室(intensive care unit, ICU)患者[1]。PSH以陣發(fā)性心動過速、動脈高壓、氣促、體溫升高以及去腦強直姿勢為典型發(fā)作特征，往往對患者預后產(chǎn)生不良影響[2]。另外，顱底創(chuàng)傷是顱腦損傷重要組成部分，往往傷勢危重，傷情復雜，致死、致殘率高；通常包括顱神經(jīng)損傷、顱底血管損傷、顱頸交界區(qū)損傷、腦脊液鼻漏耳漏以及顱底異物損傷[3]。顱腦外傷后PSH患者中，大量存在或合并有顱底創(chuàng)傷，但目前研究顱底創(chuàng)傷與PSH的發(fā)生關系及其對臨床結(jié)局影響的文獻較少。本文以顱腦外傷后發(fā)生PSH的患者為研究對象，對顱底創(chuàng)傷合并PSH的臨床結(jié)果進行分析并對顱底創(chuàng)傷產(chǎn)生PSH的機制進行初步探討，為進一步認識顱底創(chuàng)傷的重要性、把握顱腦外傷后PSH患者的救治時機提供理論依據(jù)。

對象與方法

一、一般資料

收集2014年1月至2016年12月長征醫(yī)院神經(jīng)外科ICU內(nèi)以顱腦外傷作為主要診斷的患者資料共127例，其中男99例，女28例，年齡17～68歲，平均年齡37.3歲。

二、臨床表現(xiàn)

選取符合PSH診斷標準的患者，需至少出現(xiàn)以下7項中的5項，且至少每日發(fā)作1次：①體溫≥38.5℃；②心率≥130次/min；③呼吸頻率≥30次/min；④收縮壓≥160 mmHg；⑤肢體過度活動；⑥大汗；⑦特殊肢體姿勢。排除既往存在重大顱腦損傷，有酗酒史及明確精神病史或合并有顱內(nèi)感染、脊髓損傷、自發(fā)性腦出血、腦積水及腫瘤患者。共30例合并有PSH的顱腦外傷患者納入統(tǒng)計，28例存在①～③及⑤項，25例存在④項，11例存在⑦項。

三、輔助檢查

經(jīng)X線及CT平掃檢查，確認9例存在顱底骨折，包含3例顱內(nèi)積氣，1例為樞椎骨折。顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷21例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血7例。

四、分組標準

選取以下標準納入顱底創(chuàng)傷組：神經(jīng)誘發(fā)電位存在異常，體格檢查存在顱神經(jīng)異常，腦脊液鼻漏或耳漏，顱底異物；CTA或DSA示顱底血管外傷性動脈瘤，MRI示顱神經(jīng)水腫或離斷，CT或CT三維重建顯示例顱底骨折，包括前、中、后顱凹及眶周存在骨折線或游離骨折片；寰椎、樞椎骨折及翼狀韌帶、十字韌帶、齒突尖韌帶、關節(jié)囊、蓋膜和前、后寰枕膜等附屬結(jié)構(gòu)損傷。術前已存在的顱神經(jīng)顱底血管異常及其他未進入顱底創(chuàng)傷組患者進入對照組。

五、治療

入院后，按顱腦創(chuàng)傷急救診療流程救治，患者進入ICU后按嚴重創(chuàng)傷性腦損傷管理指南予以治療。30例患者中有17例入院后接受手術治療。患者PSH發(fā)作時給予嗎啡，加巴賁丁以及β受體阻滯劑進行癥狀控制治療。

六、隨訪方法

記錄患者性別、年齡、入ICU時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)、手術等基本信息；觀察住院期間感染情況，統(tǒng)計住ICU時間，住院時間；隨訪患者出ICU后12個月記錄格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale, GOS)評分。

七、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

隨訪30例合并有PSH的顱腦外傷患者12個月，5例因入院一周內(nèi)死亡排除，1例因出ICU后4個月時失訪排除。24例中10例進入顱底創(chuàng)傷組，平均年齡27.1歲，男8例；其余14例進入對照組，平均年齡27.2歲，男11例。兩組患者的年齡、性別結(jié)果采用秩和檢驗無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

ItemControlgroup(n=14)Skullbasetraumagroup(n=10) GCSscoreatadmissiontoICU6．14±1．355．10±0．88a Numberofinfections13(92．9)10(100．0) ICUlengthofstay(d)27．21±7．6634．30±7．18a Hospitalizaticntime(d)35．00±7．3041．60±7．41a 12mfollow?upGOS 262b 320b ≥468b

aP<0.05,vsControl group;bP>0.05,vsControl group.

與對照組相比，顱底創(chuàng)傷組的GCS評分較低(5.10±0.88)，住ICU時間(34.30±7.18)和住院總時間(41.60±7.41)顯著延長，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，顱底創(chuàng)傷組較對照組的感染率更高。兩組患者12個月GOS評分無統(tǒng)計學差異，但GOS為2分的顱底創(chuàng)傷組患者人數(shù)要多于對照組。見表1。

討 論

住院期間統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，顱底創(chuàng)傷組的PSH患者住ICU時間達到34 d、住院時間41 d、感染率100%，較對照組存在延長和增加；Dolce[4]對植物生存狀態(tài)下發(fā)生PSH的患者進行調(diào)查，結(jié)果非外傷因素合并有PSH的患者較外傷后PSH患者住ICU時間有所延長。證明不同的病因會對PSH患者的臨床結(jié)果產(chǎn)生影響。Fernández-Ortega等報道的外傷后PSH患者住ICU時間、住院時間及感染率與本研究中對照組結(jié)果相近[5-6]。在Mathew等[7-8]報道中，外傷后PSH患者平均住ICU時間和住院時間比我們對照組的時間更短，分別為11.9及25.5 d?？梢哉J為除PSH因素外，顱底創(chuàng)傷的存在同樣加重了外傷患者的不良臨床結(jié)果。此外，隨訪顱底創(chuàng)傷組12個月后GOS評分較對照組偏低，該結(jié)果與Mathew等既往報道一致[6,8]。在本組病例中可理解為顱底創(chuàng)傷及PSH的發(fā)生對顱腦外傷患者的遠期預后也產(chǎn)生了不良影響。

本結(jié)果中，顱底創(chuàng)傷患者GCS評分結(jié)果有2人為4分，6人5分，6分和7分各1人，對照組中有1人4分，5分和6分均為4人，3人達7分。有多因素分析表明，較低的GCS評分是PSH發(fā)作的重要危險因素，Hendricks等[9]發(fā)現(xiàn)PSH通常發(fā)生在嚴重的顱腦損傷后。Baguley等[10]在一項隊列研究中調(diào)查了35名合并有PSH的患者，其平均GCS評分只有4分。顱底創(chuàng)傷包括了前、中、后顱凹發(fā)生骨折、血管損傷、神經(jīng)損傷，通常由于能量較大的鈍性外力直接造成，往往同時導致嚴重的顱腦損傷，患者的GCS評分也相應較低[11]。GCS評分代表了顱腦損傷程度，本研究中顱底創(chuàng)傷組的GCS評分與對照組相比存在統(tǒng)計學差異，該結(jié)果說明合并顱底創(chuàng)傷的患者腦損傷可能更為嚴重，因此更容易導致PSH發(fā)生。

從解剖方面來說，顱底的損傷不僅能直接對顱神經(jīng)和頸內(nèi)動脈造成撕裂，產(chǎn)生血腫或水腫影響神經(jīng)功能，同時由于解剖位置的臨近和顱神經(jīng)牽拉，也可對腦底部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生震蕩和沖擊，引起神經(jīng)元的功能異常或?qū)嵸|(zhì)性損傷。前顱底骨質(zhì)菲薄，在暴力作用下容易形變甚至骨折，可損傷眼動神經(jīng)、嗅神經(jīng)、嗅束及額底腦組織。中顱底正中是蝶骨和顳骨形成的中央顱底，容納垂體和海綿竇，竇內(nèi)及附近有第二至六對顱神經(jīng)和頸內(nèi)動脈通過[12]。該部位骨折可損傷附近的顱神經(jīng)、動脈、海綿竇、下丘腦、丘腦、扣帶回、胼胝體等結(jié)構(gòu)。中顱底后緣由顳骨巖脊的上緣，斜坡的基部和背鞍部形成。該部位骨折可直接損傷中腦、腦橋甚至延髓。與顱底區(qū)域相連接或接觸的腦組織均行使重要的神經(jīng)功能，其中就包括自主神經(jīng)中樞，下級灰質(zhì)核團以及腦干白質(zhì)纖維束。

在引起陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的原因中約79%來自顱腦外傷，本研究中，顱底創(chuàng)傷患者占所有外傷PSH人數(shù)的42%，其中顱底骨折9例，通過臨床表現(xiàn)及影像學確認多數(shù)為中顱底骨折。盡管目前PSH的病理機制并未徹底闡述清楚，但現(xiàn)有的假說主要傾向于中樞傳導束的失連接(disconnection)及興奮抑制比例(excitatory: inhibitory ratio)解釋[13]。正常情況下，丘腦接受全身的感覺信號后，加工后傳遞至下丘腦等自主神經(jīng)中樞，下丘腦發(fā)出信號輻射至導水管周圍灰質(zhì)(periaqueductal gray, PAG)，PAG繼而向脊髓發(fā)出抑制信號回應對外界的刺激。最新的研究認為外傷導致上述過程中丘腦至脊髓連接中斷，使中樞向下的信號傳遞失敗，當PSH患者接觸非疼痛或輕微疼痛時便會反饋出強烈的交感興奮反應[14-15]。根據(jù)該理論，顱底創(chuàng)傷可能直接對腦底面的灰質(zhì)核團與白質(zhì)纖維束造成了彌漫性損傷，使下丘腦向脊髓傳輸?shù)纳窠?jīng)信號中斷，興奮抑制比例失調(diào)，最終導致了PSH典型癥狀的發(fā)生。

總之，顱底創(chuàng)傷的位置及傷性特點使之更容易損傷顱底的重要結(jié)構(gòu)，這可能是導致外傷患者發(fā)生PSH的原因之一。從統(tǒng)計結(jié)果來看，不論是住院期間還是遠期預后，顱底創(chuàng)傷對合并有PSH的外傷患者產(chǎn)生了不良影響。因此入院時合并有顱底創(chuàng)傷的外傷患者，當同時出現(xiàn)PSH發(fā)作時，往往意味著不良的預后。此時應密切關注患者病情變化，加強護理和抗感染治療，為PSH患者的救治爭取更多的機會。

參 考 文 獻

1PERKES I, BAGULEY I J, NOTT M T, et al. A review of paroxysmal sympathetic hyperactivity after acquired brain injury [J]. Ann Neurol, 2010, 68(2): 126-135.

2BOWER R S, SUNNARBORG R, RABINSTEIN A A, et al. Paroxysmal sympathetic hyperactivity after traumatic brain injury [J]. Neurocrit Care, 2010, 13(2): 233-234.

3侯立軍. 重視和加強顱底創(chuàng)傷的臨床救治 [J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2015, 31(11): 963-965.

4DOLCE G, QUINTIERI M, LETO E, et al. Dysautonomia and clinical outcome in vegetative state [J]. J Neurotrauma, 2008, Sep 4.

5FERNANDEZ-ORTEGA J F, PRIETO-PALOMINO M A, GARCIA-CABALLERO M, et al. Paroxysmal sympathetic hyperactivity after traumatic brain injury: clinical and prognostic implications [J]. J Neurotrauma, 2012, 29(7): 1364-1370.

6LV L Q, HOU L J, YU M K, et al. Prognostic influence and magnetic resonance imaging findings in paroxysmal sympathetic hyperactivity after severe traumatic brain injury [J]. J Neurotrauma, 2010, 27(11): 1945-1950.

7FRANCISCO FERNANDEZ-ORTEGA J, ANGEL PRIETO-PALOMINO M A, LEBRON-GALLARDO M, et al. Prognostic influence and computed tomography findings in dysautonomic crises after traumatic brain injury [J]. J Trauma, 2006, 61(5): 1129-1133.

8MATHEW M J, DEEPIKA A, SHUKLA D, et al. Paroxysmal sympathetic hyperactivity in severe traumatic brain injury [J]. Acta Neurochir (Wien), 2016, 158(11): 2047-2052.

9HENDRICKS H T, HEEREN A H, VOS P E. Dysautonomia after severe traumatic brain injury [J]. Eur J Neurol, 2010, 17(9): 1172-1177.

10BAGULEY I J, NICHOLLS J L, FELMINGHAM K L, et al. Dysautonomia after traumatic brain injury: a forgotten syndrome? [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1999, 67(1): 39-43.

11章翔, 費舟, 王占祥, 等. 重型顱腦損傷臨床救治經(jīng)驗 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2003, 2(3): 203-207.

12張曉彪. 內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科的現(xiàn)狀和展望 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2011, 10(5): 385-387.

13MEYFROIDT G, BAGULEY I J, MENON D K. Paroxysmal sympathetic hyperactivity:the storm after acute brain injury [J]. Lancet Neurol, 2017, 16(9): 721-729.

14BAGULEY I J. The excitatory: inhibitory ratio model (EIR model): An integrative explanation of acute autonomic overactivity syndromes [J]. Med Hypotheses, 2008, 70(1): 26-35.

15HINSON H E, PUYBASSET L, WEISS N, et al. Neuroanatomical basis of paroxysmal sympathetic hyperactivity: a diffusion tensor imaging analysis [J]. Brain Injury, 2015, 29(4): 455-461.