顧洪庫 馮國余 胡國宏 焦慶貴 蔣海輝

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100016)

高血壓腦出血(hyertension intracerebral hemorrage, HICH)是神經(jīng)外科常見急癥之一，腦出血腦疝是病情發(fā)展最危重的階段，早期清除血腫是高血壓腦出血患者搶救治療的關(guān)鍵，目前常常采用開顱血腫清除、去骨瓣減壓作為治療顱內(nèi)出血合并腦疝的主要方法，鉆孔引流術(shù)用于大量腦出血治療的研究報道很少[1]。本科2007年1月至2014年11月行CT定位微創(chuàng)治療高血壓腦出血504例，據(jù)家屬意愿有35例腦疝患者行微創(chuàng)血腫清除，現(xiàn)就35例腦疝患者的短期療效進行回顧性分析，報告如下。

一、對象與方法

1.一般資料：選取我科2007年1月至2014年11月高血壓腦出血腦疝患者35例，入選標(biāo)準符合美國成人自發(fā)性腦出血治療指南(2010)的診斷標(biāo)準，患者有完整臨床及影像學(xué)資料，男24例，女11例，年齡41～83歲，平均年齡62歲。

2.臨床表現(xiàn)：術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)，3～5分33例，6～8分2例；術(shù)前意識狀況，中度昏迷20例，深昏迷15例；一側(cè)瞳孔散大24例，雙側(cè)瞳孔散大11例。

3.影像學(xué)檢查：基底節(jié)腦出血29例，腦葉出血6例，出血量按多田公式計算，50～80 mL 12例，>80～100 mL 11例，100 mL以上12例；35例中出血破入腦室26例，中線明顯移位。

4.手術(shù)治療：本組患者病情危重，住院時已處于腦疝狀態(tài)，向患者家屬交代病情，介紹手術(shù)方法，開顱血腫清除或微創(chuàng)血腫清除，據(jù)家屬意愿選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)。所有患者均行全身麻醉，根據(jù)CT片顯示的血腫位置進行定位，血腫量少且面積集中的選擇單針穿刺(圖1)，血腫量大或血腫面積大或血腫形態(tài)不規(guī)則的選擇雙針穿刺(圖2)，以利盡量清除血腫。

圖1 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)單針穿刺

A～C：術(shù)前CT顯示左基底節(jié)腦出血，血腫量約60 mL，術(shù)中清除血腫量約50 mL；D～F：術(shù)后第1天CT顯示血腫大部清除

圖2 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)雙針穿刺

A：術(shù)前CT顯示右基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，血腫量約100 mL，術(shù)中清除血腫量約90 mL；B：術(shù)后第1天CT顯示右基底節(jié)腦血腫大部清除；C、D：術(shù)后第4天血腫清除滿意

手術(shù)距發(fā)病生時間，2～4 h 23例，4.1～6 h 8例，6.1～9 h 4例，單針穿刺20例，雙針穿刺15例，出血破入腦室的均行血腫穿刺加單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)，血腫穿刺加單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流13例。選擇血腫最大層面作為鉆孔入顱的最佳層面，穿刺點與矢狀面垂直，測量穿刺點至血腫中心的長度，用來選擇穿刺針的型號，如穿刺點遇到功能區(qū)、血管區(qū)，可將穿刺點前后移動1～2 cm，用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針鉆孔穿刺到達血腫腔，用20 mL注射器先抽出部分血液，抽吸一定緩慢，旋轉(zhuǎn)穿刺針一周，邊旋轉(zhuǎn)邊抽吸，無血液流出后，用生理鹽水5～10 mL注入血腫腔中反復(fù)沖洗，旋轉(zhuǎn)穿刺針，各個方向反復(fù)沖洗抽吸，抽出量與注入量相等。如果抽吸困難，不可勉強，可旋轉(zhuǎn)穿刺針，沖洗至鹽水清亮為止，盡量清除血腫，以利解除腦干受壓。血腫清除率30%～50% 6例，占總例數(shù)17.1%；50%～80% 17例，占總例數(shù)48.6%；80%～100% 12例，占總例數(shù)34.3%。35例患者中，術(shù)后瞳孔恢復(fù)24例，瞳孔部分恢復(fù)5例，瞳孔未恢復(fù)6例。術(shù)后第一天復(fù)查CT，了解穿刺針位置是否準確及血腫清除情況。以后每次血腫腔內(nèi)注入尿激酶4～5萬U，夾閉引流管2～4 h后開放，2次/d。動態(tài)復(fù)查CT了解血腫排空情況，一般4～6 d血腫基本清除，即可拔出穿刺針。術(shù)后6 h內(nèi)意識狀況：意識朦朧1例，淺昏迷4例，中度昏迷15例，深昏迷15例；出院時意識狀況：神清4例，淺昏迷7例，中度昏迷3例，深昏迷4例。術(shù)后GCS評分：9～12分1例，6～8分8例，3～5分26例；出院時GCS評分，13～15分4例，6～8分10例，3～5分4例。術(shù)后氣管切開16例，常規(guī)脫水降顱壓，腦神經(jīng)細胞營養(yǎng)藥物，防治消化道出血，監(jiān)測腎功能，鼻飼營養(yǎng)液行腸內(nèi)營養(yǎng)，治療術(shù)后并發(fā)癥。35例中死亡8例，死亡率22.9%，8例中6例死于腦干功能衰竭，1例死于肺炎，1例死于再出血，另外9例放棄治療而死亡，總死亡17例。術(shù)后再出血4例，術(shù)后再出血率11.4%，3例放棄治療，另外1例，下午右眼瞳孔再次散大，頭顱CT 檢查，右基底節(jié)腦血腫，量約80 mL，急診在全麻下行右擴大翼點入路，腦內(nèi)血腫清除，去骨片減壓術(shù)。

5.出院后GOS(Glasgow outcome scale)評分：1分為死亡；2分為植物生存；3分為重度病殘，生活不能自理；4分為輕度病殘，生活可以自理；5分為基本正常；4、5分為恢復(fù)良好。

二、結(jié)果

本組18例生存患者中，出院隨訪最短時間1個月，最長時間31個月，平均隨訪時間6.1個月。出院1個月GOS評分：1分1例，2分1例，3分11例，4分3例，5分2例；出院3個月GOS評分，1分3例，2分1例，3分9例，4分2例，5分3例，隨訪出院后3個月GOS評分優(yōu)良率27.8%。

三、討論

高血壓腦出血作為常見的急性腦血管疾病，具有起病急、病情重的特點。大量腦出血預(yù)后差，有極高的病死率和致殘率，是治療的重點和難點。腦出血預(yù)后與血腫量密切相關(guān)，血腫量大，不論哪種手術(shù)方法，預(yù)后均不佳。一般認為，GCS評分低于8分多提示預(yù)后不良，評分小于4分者罕有存活，若出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腦疝，非手術(shù)治療無生存希望。高血壓腦出血的最佳手術(shù)方式頗有爭議[2]，采用何種手術(shù)方法，目前爭論不一。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，而且缺損的顱骨需要二次手術(shù)修補；小骨窗顯微血腫清除術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但仍需開顱。Zhang等[3]對33例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者預(yù)后研究中顯示，GCS<6分和血腫量>90 mL患者雖經(jīng)開顱血腫清除術(shù)仍無法達到良好效果，顯示常規(guī)開顱術(shù)可能對部分腦出血患者增加了手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥，并未實質(zhì)性改善患者預(yù)后。傳統(tǒng)的外科治療中常采用開顱手術(shù)及小骨窗開顱手術(shù)治療HICH，均需在全麻下施行，此方法雖然能在直視下進行血腫的吸除及徹底止血，但術(shù)前準備時間長，清除血腫時出血多，對腦組織的損害大，并發(fā)癥多，此類患者又多為老年人，手術(shù)耐受性差，效果并不理想，未能降低病死率及致殘率。微侵襲手術(shù)是否能在清除血腫的同時盡可能減少手術(shù)本身的創(chuàng)傷，使患者最大程度地獲益[4]是微創(chuàng)手術(shù)的重點，近年來，國內(nèi)廣泛開展了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，使HICH病死率降至11%～30%。微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)前準備時間短，手術(shù)時間短，對腦組織損傷小，隨著微創(chuàng)技術(shù)水平提高，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)逐漸應(yīng)用于腦出血合并腦疝形成治療中，40 mL以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫[5]。大多數(shù)人認為大量腦內(nèi)血腫，微創(chuàng)穿刺不能將血腫大部清除，據(jù)我們臨床經(jīng)驗，血腫清除率與發(fā)病距手術(shù)時間密切相關(guān)，35例中，2～4 h 23例，4.1～6 h 8例，6 h內(nèi)手術(shù)總計31例，占總數(shù)88.6%，為超早期手術(shù)，血腫大部分為液態(tài)，術(shù)中將穿刺針360度旋轉(zhuǎn)，各個方向抽吸，生理鹽水反復(fù)沖洗，能將血腫大部清除，迅速有效減少了顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，術(shù)后瞳孔回復(fù)，緩解了腦疝癥狀，為挽救患者生命創(chuàng)造了條件，并每日經(jīng)引流管灌注尿激酶液化引流殘存血腫，進一步減少血腫的體積，一周內(nèi)血腫清除率可達90%以上，清除血腫換來的空間與開顱清除血去骨瓣減壓起到了相同的作用。

有研究表明，腦疝致雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)90 min是意識不可逆的時限，持續(xù)3 h是呼吸功能不可逆的時限[6]，如何及時地給予適當(dāng)處理，快速緩解腦疝，解除腦干受壓，是挽救患者生命的關(guān)鍵所在。本組35例患者，手術(shù)距發(fā)病生時間4 h以內(nèi)23例，4～6 h 8例，在最短時間內(nèi)清除血腫，緩解腦疝，解除腦干受壓，為搶救患者贏得寶貴的時間，提高了患者生存率。

自發(fā)性腦出血的出血過程多數(shù)在數(shù)十分鐘內(nèi)趨于停止，但也可以延續(xù)更長時間，超早期手術(shù)穿刺時可能出血過程尚未停止。沖洗過程中如有活動性出血，可用500 mL鹽水中加入腎上腺素1～2 mg作為沖洗液沖洗，出血一般都能停止。穿刺后再出血的原因有二：一為穿刺出血；二為血腫腔再出血，我們在穿刺時以血腫中心為靶點，穿刺點避開外側(cè)裂，一般不會引起顱內(nèi)出血。血壓控制對出血的影響，有文獻報道[7]穿刺前后將患者的血壓控制在140～160/90～100 mmHg，是防止血腫腔再出血的關(guān)鍵所在。文獻[8-10]中術(shù)后再出血發(fā)生率在10%左右，本組患者再出血率為11.4%(4例)，1例急診在全麻下行擴大翼點入路，腦內(nèi)血腫清除，去骨片減壓術(shù)。另外3例家屬放棄治療。

操作過程中感染的預(yù)防，在手術(shù)室嚴格無菌操作，術(shù)中顱骨僅鉆一直徑約2 mm小孔，穿刺針與顱骨接觸緊密，外界細菌不易進入顱內(nèi)，創(chuàng)傷小。手術(shù)時間約10～15 min，操作時間短。術(shù)后血腫腔注入尿激酶引流血腫，有增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險，我們采取的措施嚴格無菌。血腫破入腦室提示預(yù)后不良，所以，對出血破入腦室的患者，據(jù)破入腦室血腫量的多少，均行一側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)，在拔出顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針后，繼續(xù)引流腦室內(nèi)積血，腦室外引流管常規(guī)走頭皮下5 cm，減少和避免了顱內(nèi)感染，一般放置10～14 d，腦室內(nèi)積血完全清除后，拔出腦室外引流管，本組患者術(shù)前、術(shù)后未應(yīng)用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染，經(jīng)過上述措施，本組無一例顱內(nèi)感染。

高血壓腦出血患者多見于老年人，常合并有心肺疾病及糖尿病。圍手術(shù)期及時有效地控制血壓，早期鼻飼預(yù)防消化道出血，早期氣管切開保持呼吸道通暢，檢測血漿滲透壓預(yù)防腎功能衰竭，冰床物理降溫，合理使用抗生素，病情穩(wěn)定后盡早做高壓氧、針灸等康復(fù)治療對降低死亡率，提高生存質(zhì)量十分重要。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血腦疝患者是一個有效的治療方法，尤其對腦疝患者的搶救是一個行之有效的治療手段，創(chuàng)傷小，時間短，及時緩解了腦疝，為搶救患者贏得寶貴時間，提高了患者的生存率，在腦出血腦疝患者治療中，為腦疝患者增加一種手術(shù)選擇，隨著臨床的應(yīng)用，手術(shù)方法有待進一步探討，實踐中進一步提高臨床療效。

參 考 文 獻

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