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        2011-2015年甘肅省先心病住院患者醫(yī)療費(fèi)用分析

        2018-05-15 13:09:30張瑞萍宋兵高霞祁亮薛紅麗余柳霖李芝蘭
        中國(guó)生育健康雜志 2018年3期
        關(guān)鍵詞:材料費(fèi)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)先心病

        張瑞萍 宋兵 高霞 祁亮 薛紅麗 余柳霖 李芝蘭

        先天性心臟病(congenital heart disease,簡(jiǎn)稱先心病)是胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常引起的先天畸形,是我國(guó)最常見的出生缺陷之一,近年來其發(fā)病率呈升高趨勢(shì),已位居各類出生缺陷首位[1]。先心病是嬰幼兒死亡或殘疾的主要原因之一,嚴(yán)重影響人口素質(zhì)和病人的生存質(zhì)量[2],同時(shí)也給患者家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心血管外科,是甘肅省最大的心臟大血管外科中心,每年收治的先心病患者為本省最多。為了解甘肅省先心病住院患者的直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及變化趨勢(shì),本文對(duì)2011—2015年蘭州大學(xué)第一醫(yī)院先心病住院患者的住院費(fèi)用資料進(jìn)行回顧性分析,旨在為政府制定和調(diào)整先心病救助政策提供參考依據(jù)。

        對(duì)象與方法

        一、對(duì)象

        收集2011—2015年蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心血管外科先心病住院患者的費(fèi)用資料,剔除住院天數(shù)小于1天的資料,最終納入2336例。住院費(fèi)用包括綜合服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、血費(fèi)、材料費(fèi)、其他費(fèi)用。

        二、方法

        1.計(jì)算指標(biāo):本研究采用國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product, GDP)平減指數(shù)對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行可比性轉(zhuǎn)換,消除時(shí)間跨度GDP對(duì)住院費(fèi)用的影響,計(jì)算方法為:GDP平減指數(shù)=名義GDP/實(shí)際GDP。本研究將研究對(duì)象所診斷疾病歸為3類:簡(jiǎn)單先心病、復(fù)合缺損、復(fù)雜先心病[3]。

        2.疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)計(jì)算公式:人均住院費(fèi)用=調(diào)整總住院費(fèi)用/總?cè)藬?shù);日均住院費(fèi)用=人均住院費(fèi)用/住院天數(shù)。

        3.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析:結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(value of structure variation, VSV)是各個(gè)構(gòu)成比在某時(shí)期的期末和期初值的差。

        VSV=Xi1-Xi0( i:費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào);0:期初;1:期末),VSV>0,說明某費(fèi)用項(xiàng)目占住院總費(fèi)用的比重較期初增加,稱結(jié)構(gòu)變動(dòng)為正向變化;反之,則稱負(fù)向變化。

        結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(degree of structure variation, DSV)是一定時(shí)期的同類項(xiàng)目構(gòu)成比的期末期初絕對(duì)差額的總額,反映了時(shí)期內(nèi)事物構(gòu)成變化的特征和發(fā)展變化趨勢(shì),可以用來反映該事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時(shí)期的綜合變化情況。

        DSV= ∑ | Xi1- Xi0|,( i = 1,2,3,…,9)

        年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度=DSV/n,n為比較期數(shù),此例中n=4。

        結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率指各費(fèi)用項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)中的比重,用以表示某項(xiàng)費(fèi)用的變化在住院費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小。

        結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率= |Xi1-Xi0| /DSV× 100%

        ( i = 1,2,3,…,9)

        4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)整理采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù),SPSS22.0軟件進(jìn)行方差分析和Spearman相關(guān)分析。

        結(jié) 果

        一、不同類型先心病患者住院費(fèi)用分布情況

        不同類型的先心病患者的年均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用不全相同,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),復(fù)雜先心病患者的年均住院費(fèi)用高于簡(jiǎn)單先心病(P<0.05),見表1。

        表12011—2015年不同類型先心病住院費(fèi)用比較(元)

        Table1Comparison of hospitalization costs for CHD by type, 2011-2015, Yuan

        TypenAverageannualhospitalizationcostAveragedailyhospitalizationcostSimpleCHD170734528.8±6576.82466.4±943.1Compositedefect30037076.8±5010.31612.03±259.3ComplexCHD32949379.5±11224.5*2904.7±446.9

        Note:*compared to simple CHD,P<0.05

        二、2011—2015年不同類型先心病患者各項(xiàng)費(fèi)用變化趨勢(shì)

        2011—2015年簡(jiǎn)單先心病、復(fù)合缺損、復(fù)雜先心病患者人均住院費(fèi)用均與年份呈正相關(guān)(P<0.05),各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比前三位都依次為治療費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)。其中簡(jiǎn)單先心病中,治療費(fèi)所占比例逐年下降(P<0.05),藥品費(fèi)所占比例逐年升高(P<0.05);復(fù)合缺損中,藥品費(fèi)所占比例逐年升高(P<0.05);復(fù)雜先心病中,治療費(fèi)所占比例逐年下降(P<0.05), 材料費(fèi)所占比例逐年下降(P<0.05)。見表2、表3、表4。

        三、2011—2015年先心病患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析

        2011—2015年,簡(jiǎn)單先心病住院患者中,藥品費(fèi)波動(dòng)最大,結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為49.6%,其次為治療費(fèi)、材料費(fèi),結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率分別為20.6%、11.5%,三者的合計(jì)貢獻(xiàn)率為81.7%,其中藥品費(fèi)總體呈正向變化,治療費(fèi)呈負(fù)向變化,材料費(fèi)總體呈負(fù)向變化;復(fù)合缺損住院患者中,藥品費(fèi)波動(dòng)最大,結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為49.3%,其次為血費(fèi)、材料費(fèi),結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為16.4%、15.4%,三者的合計(jì)貢獻(xiàn)率為81.1%,其中藥品費(fèi)總體呈正向變化,血費(fèi)呈負(fù)向變化趨勢(shì),材料費(fèi)總體呈負(fù)向變化。復(fù)雜先心病住院患者中,藥品費(fèi)波動(dòng)最大,結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為38.1%,其次為材料費(fèi)、血費(fèi),結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為33.9%、20.6%,兩者的合計(jì)貢獻(xiàn)率為92.6%,其中藥品費(fèi)總體呈正向變化,血費(fèi)呈負(fù)向變化趨勢(shì),材料費(fèi)總體呈負(fù)向變化。見表5、表6、表7。

        表2 2011—2015年簡(jiǎn)單先心病患者各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比(%)Table 2 Proportion of medical costs among simple CHD, 2011-2015(%)

        Note:*Treatment costs and drug costs was correlated with year,P<0.05

        表3 2011—2015年復(fù)合缺損患者各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比(%)Table 3 Proportion of medical costs among composite defect, 2011-2015(%)

        Note:*Drug costs was correlated with year,P<0.05

        表4 2011—2015年復(fù)雜先心病患者各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比(%)Table 4 Proportion of medical costs among complex CHD, 2011-2015(%)

        Note:*Treatment costs and material costs was correlated with year,P<0.05

        表5 2011—2015年簡(jiǎn)單先心病住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析Table 5 Analysis of structure changes for the costs of hospitalization with simple CHD, 2011-2015

        表6 2011—2015年復(fù)合缺損患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析Table 6 Analysis of structure changes for the costs of hospitalization with composite defect, 2011-2015

        表7 2011—2015年復(fù)雜先心病患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析Table 7 Analysis of structure changes for the costs of hospitalization with complex CHD, 2011-2015

        討 論

        2011—2015年蘭大一院簡(jiǎn)單先心病、復(fù)合缺損、復(fù)雜先心病患者的年均住院費(fèi)用分別為34 528.8、37 076.8、49 379.5元。2015年甘肅省城鎮(zhèn)及農(nóng)村居民年人均可支配收入分別為23 767、6 936元,表明先心病人的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍較重。2010年衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)心臟大血管外科5個(gè)病種臨床路徑的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕148號(hào) )中,制定了兒童房間隔缺損、兒童室間隔缺損、兒童動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和兒童肺動(dòng)脈瓣狹窄等兒童先天性心臟病4個(gè)病種的臨床路徑。臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化[4]管理明確規(guī)定了患兒有關(guān)診療項(xiàng)目和時(shí)間,可縮短患兒住院時(shí)間,在一定程度上控制醫(yī)療成本,降低住院費(fèi)用。陳文敏[5]等報(bào)道實(shí)施臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化治療方案后,每例先心病患者的平均住院費(fèi)用控制在2.3萬元以內(nèi),先心病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯降低。顯然,通過制定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)方案,可以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用,降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但本研究結(jié)果顯示,簡(jiǎn)單先心病、復(fù)合缺損、復(fù)雜先心病患者的人均住院費(fèi)用均與年份呈正相關(guān),這可能是由于我國(guó)臨床路徑起步較晚,且甘肅地處我們西部,醫(yī)療服務(wù)水平發(fā)展較慢,相關(guān)制度不夠完善,行政主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)公司在病種付費(fèi)機(jī)制問題的銜接配合方面仍存在較大問題[6, 7]。

        本研究結(jié)果表明,2011—2015年簡(jiǎn)單先心病、復(fù)合缺損、復(fù)雜先心病患者各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比前三位都依次為治療費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)。其中結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的費(fèi)用項(xiàng)目均為藥品費(fèi),且藥品費(fèi)五年間總體呈正向變化,這可能與藥物的更新速度快、新藥和進(jìn)口藥品的使用,以及醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本隨物價(jià)的上漲而增加等[8]有關(guān)。近年來,隨著介入技術(shù)的不斷完善和介入材料的迅速發(fā)展,先心病的治療由單一的外科治療轉(zhuǎn)化為手術(shù)、介入、鑲嵌治療等多種治療相結(jié)合,單一及復(fù)合先心病均可獲得良好的治療效果[9]。研究發(fā)現(xiàn),與外科手術(shù)治療相比,介入治療可縮短患者住院時(shí)間,降低患者發(fā)生院內(nèi)感染的可能性,并降低家屬陪護(hù)、住宿等間接費(fèi)用[10],這可能是簡(jiǎn)單先心病、復(fù)合缺損治療費(fèi)呈結(jié)構(gòu)變動(dòng)呈負(fù)向變化的原因,重癥復(fù)雜先心病患者不能一期解剖或生理根治,需分期治療和姑息治療,患者需要在手術(shù)前短時(shí)間內(nèi)調(diào)整全身狀況,監(jiān)測(cè)各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化,且手術(shù)過程比較復(fù)雜,費(fèi)用較高,術(shù)后需要定期監(jiān)測(cè)和隨訪,等待二期手術(shù)時(shí)機(jī),嚴(yán)重者需要在ICU繼續(xù)接受治療,這也可能是治療費(fèi)所占總費(fèi)用比例較大的原因。材料費(fèi)主要包括封堵器械、血管支架和傳送系統(tǒng)等費(fèi)用,有研究報(bào)道,先心病患者住院費(fèi)用中材料費(fèi)占總費(fèi)用的絕大部分[11],近年來國(guó)產(chǎn)封堵器因其價(jià)格低廉,且安全性和有效性與進(jìn)口封堵器相同,在臨床上廣泛應(yīng)用,因此材料費(fèi)總體占總費(fèi)用比例有所下降。本研究結(jié)構(gòu)顯示復(fù)合缺損和復(fù)雜先心病血費(fèi)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率較大,且均呈負(fù)向變化趨勢(shì),可能與以下幾個(gè)原因有關(guān):(1)對(duì)于部分常見復(fù)合缺損采取微創(chuàng)切口封堵手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷較小,且無需輸血及血液制品[12];(2)近年來改良超濾在體外循環(huán)中的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)外廣泛推廣,可快速增加紅細(xì)胞比容(Hematocrit,HCT),減少術(shù)中出血量,對(duì)難以解剖根治或一期生理矯正的肺血減少型復(fù)雜先心病,可通過非體外循環(huán)下有搏動(dòng)性雙向Glenn手術(shù),減少輸血量[13,14];(3)無血手術(shù)策略在先天性心臟病中的施行,具有安全性和可行性,且在一定程度上縮短了住院時(shí)間[15]。

        2011年甘肅省將先心病納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,按照70%的比例定額付費(fèi),患者個(gè)人承擔(dān)30%的費(fèi)用。2013年甘肅省進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)貧困家庭患重特大疾病患者的醫(yī)療救助,規(guī)定了先心病患兒的醫(yī)療費(fèi)用未超過2.5萬元,由診療醫(yī)院全額墊付,超過2.5萬元,超出部分由患者自行支付,超過衛(wèi)生部門確定病種最高治療限額的,由各級(jí)醫(yī)療單位承擔(dān)。自2011年起,“小紅巾”慈善機(jī)構(gòu)為在蘭大一院心外科接受手術(shù)治療的貧困先心病患兒提供1萬元左右的資助。政府救助與慈善救助在一定程度上緩解了先心病患兒看病難、看病貴的問題,減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示,復(fù)雜先心病的年均住院費(fèi)用明顯高于簡(jiǎn)單先心病(P<0.05),復(fù)雜先心病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與多種因素有關(guān),入院時(shí)不同的病情,不同的治療方案、在監(jiān)護(hù)室的時(shí)間、在復(fù)蘇室時(shí)間、搶救次數(shù)等均可影響復(fù)雜先心病患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[17],單純性房缺、室缺病人的平均手術(shù)費(fèi)用分別為12 761、18 834美元,而大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和法洛四聯(lián)癥病人的平均手術(shù)費(fèi)用分別為55 430、28 223美元。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者[18]報(bào)道,復(fù)雜先心病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為71 651元,明顯高于室缺、房缺直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)31 779、28 911元。顯然,重癥復(fù)雜先心病,其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

        近年來我國(guó)的疾病救助政策的實(shí)施和慈善救助,在一定程度上有效地降低先心病疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但由于患者病情的嚴(yán)重度和復(fù)雜程度不同,其住院費(fèi)用差距仍較大。我們建議:(1)加大宣傳力度,更加重視出生缺陷的一級(jí)預(yù)防;(2)加強(qiáng)篩查,指導(dǎo)患者早診、早治,減少、減輕殘障,提高患者生命質(zhì)量;(3)多方籌資,鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量發(fā)展慈善救助,實(shí)現(xiàn)慈善醫(yī)療救助與政府醫(yī)療救助相互銜接。逐步擴(kuò)大先心病的醫(yī)療救助病種范圍,提高治療覆蓋率,減輕患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力。

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