高 娟 方志紅

1.浙江省紹興市上虞人民醫(yī)院外科，浙江紹興 312300；2.浙江省恩澤醫(yī)療中心（集團）路橋醫(yī)院門診部，浙江臺州 318050

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是常見的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、活動障礙及功能受損[1,2]。既往對KOA治療常采用藥物保守治療，雖可緩解其疼痛癥狀，但難以抑制其病情發(fā)展，限制了其臨床應(yīng)用[3,4]。關(guān)節(jié)鏡是目前治療KOA的最有效的手段，而膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的好壞與術(shù)后有效早期鍛煉密切相關(guān)[5,6]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)合早期鍛煉干預(yù)用于KOA患者對其術(shù)后關(guān)節(jié)功能具有積極的作用[7]。本研究分析關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)合早期鍛煉干預(yù)對KOA患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響及療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年2月在我院骨科住院擬行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的KOA患者70例。納入標準：符合《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病》[8]中的診斷標準，且X線、CT或MRI等影像學(xué)檢查確診。排除標準：風(fēng)濕、類風(fēng)濕、腫瘤、結(jié)核、關(guān)節(jié)骨折等其他膝關(guān)節(jié)疾病者。采用拋硬幣法分為干預(yù)組和對照組。兩組的性別、年齡、病變部位和Kellgren-Lawrence分級等情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法

兩組予以行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)探查清理術(shù)，患者于關(guān)節(jié)鏡檢查后，常規(guī)關(guān)節(jié)腔液體灌洗、摘除游離體、切除不穩(wěn)定狀態(tài)的軟骨瓣和半游離軟骨瓣等探查清理治療。對照組患者予以常規(guī)干預(yù)，包括心理安慰、術(shù)前功能訓(xùn)練、術(shù)后密切觀察生命體征、患肢的功能鍛煉等。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合早期鍛煉干預(yù)，內(nèi)容包括：（1）術(shù)后6 h開始股四頭肌等長肌力訓(xùn)練：仰臥床上，雙膝并攏屈曲90°，保持健膝屈曲90°，患膝大腿與健側(cè)持平，快速伸直膝關(guān)節(jié)保持5 s，并緩慢放下，10 min/次，4 次/d。（2）術(shù)后 1～2 d 開始直腿抬高訓(xùn)練，慢慢抬高，幅度<45°，停 5 s后再緩慢放下，如此反復(fù)，10 min/次，4 次/d，逐漸增加時間及次數(shù)；（3）膝關(guān)節(jié)被動鍛煉：術(shù)后3～7 d，患肢置于CPM 機上進行次序持續(xù)活動，活動幅度 15°～30°開始逐漸增加活動幅度，30 min/次，3 次/d；（4）膝關(guān)節(jié)主動伸屈運動：術(shù)后7～14 d在床上取坐位，最大限度緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)或坐床邊使雙下肢自然下垂，15 min/次，3 次/d；（5）膝關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練：術(shù)后14 d后，坐于椅子上，適當重量沙袋綁于小腿，用力伸膝使得小腿盡量翹起，20次/組，3組/d。觀察兩組術(shù)前和術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)屈曲度、疼痛評分及膝關(guān)節(jié)功能，并比較其臨床效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 膝關(guān)節(jié)屈曲度及疼痛評分標準[9]膝關(guān)節(jié)屈曲度是最大程度地屈曲膝關(guān)節(jié)能達到的角度。疼痛程度采用Lequensne's Index評分表評定，內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、晨僵及行走能力6項，總分24分，得分越高提示疼痛越明顯。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能評估 采用Lysholm評分量表標準[11]，包括跛行、需要支持、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓梯及下蹲等8項，總分100分，分數(shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 療效評估標準[10]痊愈：膝關(guān)節(jié)功能全部恢復(fù)，伸屈度在0°～135°；顯效：膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，伸屈度在5°～130°；有效：膝關(guān)節(jié)功能部分受限，上下樓梯仍有疼痛；無效：膝關(guān)節(jié)功能嚴重受限、上下樓梯疼痛劇烈。除無效均為總有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前和術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)屈曲度、疼痛評分及膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度、疼痛評分及膝關(guān)節(jié)功能差異不明顯（P>0.05）。術(shù)后4周，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲度、疼痛評分及膝關(guān)節(jié)功能較前明顯改善 （P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組改善情況更明顯（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后4周臨床效果比較

術(shù)后4周，干預(yù)組臨床總有效率優(yōu)于對照組（χ2=4.20，P<0.05）。 見表 3。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)屈曲度、疼痛評分及膝關(guān)節(jié)功能比較（x±s）

表3 兩組術(shù)后4周療效比較[n（%）]

3 討論

KOA的病理特點早期是一種膝關(guān)節(jié)退行性病變及關(guān)節(jié)軟骨破壞引起的慢性關(guān)節(jié)炎癥性疾病，晚期可引起關(guān)節(jié)軟骨的磨損退化，嚴重時引起骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和膝關(guān)節(jié)的變形畸形等病理改變[11]。目前對KOA的治療方法很多，但總體來說療效一般，臨床上尚無特效的治療手段。近年來隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在KOA中逐漸推廣運用，取得了較好的效果，其中關(guān)節(jié)鏡下有限化、選擇性地清理是治療KOA的關(guān)鍵。關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)通過切除增生的滑膜，修理平整破損的軟骨面，成形或切除破裂的半月板，刨削增生肥厚的滑膜組織，對軟骨破損嚴重部位可采用微鉆孔刺激軟骨再生，延緩軟骨退變，推遲膝關(guān)節(jié)表面置換的時間[12-15]。關(guān)節(jié)鏡治療KOA具有安全有效、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療早中期KOA最有效的手段之一，但對存在關(guān)節(jié)嚴重畸形、關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄的患者并不適合，臨床上不能勉強[16]。膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療KOA雖然不能去除病因，逆轉(zhuǎn)病情的進展，但憑借其阻斷關(guān)節(jié)內(nèi)惡性循環(huán)，使手術(shù)更精確、損傷小及可反復(fù)應(yīng)用的特點，越來越為廣大骨科醫(yī)師和患者所認同和接受，開創(chuàng)了KOA診斷與治療的新領(lǐng)域[17]。

早期鍛煉干預(yù)是提高關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療KOA手術(shù)效果的關(guān)鍵。膝關(guān)節(jié)損傷在組織學(xué)上的纖維化出現(xiàn)較早，如術(shù)后不及時進行適當功能鍛煉，4 d左右即可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限，2周就會導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連，使關(guān)節(jié)喪失功能。早期鍛煉干預(yù)可促進膝關(guān)節(jié)及其周圍血液循環(huán)，加快關(guān)節(jié)靜脈和淋巴回流，避免形成靜脈血栓，預(yù)防關(guān)節(jié)腫脹和肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)局部微環(huán)境[18]；還能有效減輕膝關(guān)節(jié)局部的炎性反應(yīng)，加快滲液的吸收，從而降低水腫的程度，改善關(guān)節(jié)周圍和整個下肢的血液循環(huán)，補充關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，提高關(guān)節(jié)內(nèi)滑液和滑膜的流動性，改善膝關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)，刺激骨髓內(nèi)細胞分化，促進形成纖維軟骨覆蓋軟骨缺損區(qū)，從而形成新生的代償關(guān)節(jié)面，促進患者康復(fù)；還能增加關(guān)節(jié)活動度，重建關(guān)節(jié)周圍的平衡，增強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使膝關(guān)節(jié)面的應(yīng)力得以重新分布，增加對膝關(guān)節(jié)的控制與保護，延緩骨關(guān)節(jié)炎的進一步發(fā)展，最終改善關(guān)節(jié)功能[19]；肌力訓(xùn)練應(yīng)從遵循序漸進、個體化和適度的原則，過度訓(xùn)練會造成骨關(guān)節(jié)損傷，加重炎癥和疼痛[20]。楊俊興等[21]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療對骨性關(guān)節(jié)炎有較好療效，術(shù)后功能恢復(fù)更好。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后4周，干預(yù)組膝關(guān)節(jié)屈曲度、疼痛評分及膝關(guān)節(jié)功能改善情況明顯優(yōu)于對照組，干預(yù)組臨床總有效率優(yōu)于對照組。提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)合早期鍛煉干預(yù)用于KOA術(shù)后患者的臨床效果較肯定，可增加膝關(guān)節(jié)屈曲度，減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。

總之，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)合早期鍛煉干預(yù)用于KOA術(shù)后患者的臨床效果較肯定，可增加膝關(guān)節(jié)屈曲度，減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，及時正確指導(dǎo)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療KOA患者進行及時有效的術(shù)后鍛煉訓(xùn)練，加強術(shù)后隨訪，以提高其遠期療效。

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