卜淑娜 孫彥華

【摘 要】 目的：探討孕婦妊娠晚期B 族鏈球菌（GBS） 定植對(duì)新生兒的影響及與GBS相關(guān)的各種檢查的意義。方法：選擇2017年3月至2017年11月本院產(chǎn)科篩查出GBS陽性并已住院終止妊娠的單胎病例共200例，其中單純陰道拭子陽性11例，單純直腸拭子陽性131例，兩種拭子同時(shí)陽性58例，對(duì)其胎盤病理、新生兒GBS篩查結(jié)果、新生兒感染情況、產(chǎn)前是否發(fā)生胎膜早破情況、抗生素使用情況、分娩方式等情況進(jìn)行分析。結(jié)果：一、1.三組病例胎盤病理結(jié)果無明顯差異；2.三組病例新生兒感染情況：其中雙陽組感染率明顯高于單純直腸拭子陽性組（χ2=10.202，P=0.001），其他組別間對(duì)比無明顯差異；3.三組病例新生兒GBS篩查結(jié)果：其中雙陽組感染率明顯高于單純直腸拭子陽性組（χ2=5.461，P=0.019），其他組別間對(duì)比無明顯差異；二、陰道分娩病例中無胎膜早破組新生兒感染率明顯高于合并胎膜早破組（χ2=7.297，P=0.007）；三、陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組新生兒感染率無明顯差異（χ2=2.984，P=0.084）；四、新生兒GBS篩查陽性組與陰性組新生兒感染率無明顯差異。（χ2=3.235，P=0.072）。五、病理檢查陽性組與陰性組新生兒感染率無明顯差異。（χ2=2.391，P=0.122）。六、病理檢查陽性組與陰性組新生兒GBS篩查陽性率無明顯差異。（χ2=1.497，P=0.221）。結(jié)論：對(duì)GBS篩查陽性的孕婦及時(shí)干預(yù)可以明顯改善妊娠結(jié)局；GBS篩查陽性的孕婦產(chǎn)后常規(guī)胎盤病理檢查及新生兒GBS篩查無明確意義。GBS篩查陽性的孕婦合并胎膜早破者只要及時(shí)給予抗生素預(yù)防能明顯降低新生兒感染發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 妊娠晚期；B族鏈球菌；胎膜早破；妊娠結(jié)局；早發(fā)型新生兒感染

B 族鏈球菌（group B streptococcus，GBS）是寄生于人類下消化道及泌尿生殖道的一種革蘭陽性鏈球菌，是一種條件致病菌，逆行至宮腔可導(dǎo)致嚴(yán)重孕、產(chǎn)婦感染以及胎兒、新生兒死亡[1]。美國和歐洲各國均制定了相應(yīng)的預(yù)防策略和指南。國內(nèi)對(duì)GBS感染一直相對(duì)認(rèn)識(shí)不足，早期報(bào)道我國GBS感染引起的后果遠(yuǎn)不如西方國家嚴(yán)重，病死率亦低于國外。近年來，陸續(xù)有研究表明GBS可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及新生兒嚴(yán)重感染，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，才引起國內(nèi)學(xué)者的重視。雖然國內(nèi)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼開展了孕晚期常規(guī)篩查，但仍存在一些問題[2]。本院自2017年3月開始對(duì)妊娠35～37周的產(chǎn)科門診孕婦采用熒光PCR法進(jìn)行GBS篩查，自2017年3月至2017年11月本院產(chǎn)科篩查出GBS陽性并已住院終止妊娠的病例共200例，現(xiàn)對(duì)這這些病例進(jìn)行分析，探討B(tài) 族鏈球菌（GBS） 定植對(duì)妊娠結(jié)局的影響及與GBS相關(guān)的各種檢查的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年3月至2017年11月本院產(chǎn)科篩查出GBS陽性并已住院終止妊娠的單胎妊娠病例共200例，按拭子陽性種類分組：其中單純陰道拭子陽性11例，單純直腸拭子陽性131例，兩種拭子同時(shí)陽性58例；按分娩方式分為陰道分娩組174例，剖宮產(chǎn)組26例；按術(shù)后或產(chǎn)后胎盤病理分為病理感染陽性組70例和病理感染陰性組130例；按新生兒GBS篩查結(jié)果分為新生兒GBS陽性組34例和新生兒GBS陰性組166例；按新生兒是否發(fā)生早發(fā)型感染分為感染組37例和無感染組163例。

此200例病例中陰道分娩174例，將174例陰道分娩病例按是否合并胎膜早破分為胎膜早破組42例和無胎膜早破組132例；按產(chǎn)前使用抗生素時(shí)間分為不足四小時(shí)組84例及足四小時(shí)組90例；按新生兒是否發(fā)生早發(fā)型感染分為感染組29例和無感染組145例。

此200例病例中發(fā)生早發(fā)型新生兒感染者37例，感染率為18.5%。其中包括新生兒敗血癥2例，新生兒肺炎13例，其他感染22例。此37例經(jīng)過治療均痊愈出院。

1.2 方法

對(duì)其胎盤病理、新生兒GBS篩查結(jié)果、新生兒感染情況、產(chǎn)前是否發(fā)生胎膜早破情況、抗生素使用情況、分娩方式等情況進(jìn)行分析。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按篩查拭子分組分為

單純陰道拭子陽性11例，單純直腸拭子陽性131例，兩種拭子同時(shí)陽性58例。

2.1.1 三組病例胎盤病理結(jié)果無明顯差異（見表1）；

2.1.2 三組病例新生兒感染情況：其中雙陽組感染率明顯高于單純直腸拭子陽性組（χ2=10.202，P=0.001），其他組別間對(duì)比無明顯差異（見表2）；

2.1.3 三組病例新生兒GBS篩查結(jié)果：其中雙陽組感染率明顯高于單純直腸拭子陽性組（χ2=5.461，P=0.019），其他組別間對(duì)比無明顯差異（見表3）；

2.2 陰道分娩病例中無胎膜早破組新生兒感染率明顯高于合并胎膜早破組（χ2=7.297，P=0.007）（見表4）；

2.3 陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組新生兒感染率無明顯差異（χ2=2.984，P=0.084）（見表5）；

2.4 新生兒GBS篩查陽性組與陰性組新生兒感染率無明顯差異。（χ2=3.235，P=0.072）（見表6）；

2.5 病理檢查陽性組與陰性組新生兒感染率無明顯差異。（χ2=2.391，P=0.122）（見表7）；

2.6 病理檢查陽性組與陰性組新生兒GBS篩查陽性率無明顯差異。（χ2=1.497，P=0.221）（見表8）。

3 討論

3.1 GBS為條件致病菌， 在尿道與胃腸道中存在， 健康人群帶菌率為15%～35%， 育齡期女性泌尿生殖器內(nèi)極易攜帶。女性正常陰道微生態(tài)系統(tǒng)由解剖結(jié)構(gòu)、微生態(tài)菌群及機(jī)體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)共同組成， 孕婦妊娠后會(huì)提升機(jī)體雌激素分泌量與糖原合成量， 再加之存在免疫抑制作用， 破壞原有正常生態(tài)系統(tǒng)后致使菌群失調(diào)。有研究表明， 孕婦感染GBS會(huì)導(dǎo)致圍生期新生兒感染， 嚴(yán)重GBS感染會(huì)導(dǎo)致新生兒發(fā)生腦膜炎、敗血癥， 增加新生兒感染及死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。我國孕晚期孕婦GBS定植率為3.5%～32.4%[4]，本院35～37周的產(chǎn)科門診孕婦GBS篩查陽性率為14%。本院采取的是兩個(gè)拭子分別采集陰道及直腸分泌物采用PCR熒光法檢測(cè)。其中單純陰道拭子陽性11例，單純直腸拭子陽性131例，兩種拭子同時(shí)陽性58例；此三組病例雙陽性組在新生兒感染率及新生兒GBS篩查陽性率方面明顯高于單純直腸拭子陽性組，而其余各組間的新生兒GBS篩查陽性率、新生兒感染率及病理感染陽性率無明顯差異。因此對(duì)于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)采用單個(gè)拭子先采集陰道分泌物再采集直腸分泌物送檢是可行的。

3.2 本研究中陰道分娩病例中，無胎膜早破組新生兒感染率明顯高于合并胎膜早破組（χ2=7.297，P=0.007）。GBS孕婦發(fā)生胎膜早破會(huì)增加新生兒感染的機(jī)率，但此項(xiàng)調(diào)查中無胎膜早破組新生兒感染率卻明顯高于胎膜早破組，分析其原因可能是因?yàn)闊o胎膜早破組抗生素使用時(shí)間不足四小時(shí)的所占比率明顯高于胎膜早破組（見表9）。對(duì)于GBS陽性孕婦，在臨產(chǎn)后應(yīng)給予抗生素預(yù)防，可以減少陰道及直腸內(nèi)GBS帶菌量。用藥至少需4h才能達(dá)有效藥物濃度，以預(yù)防GBS垂直傳染和新生兒GBS早發(fā)型感染。開始使用抗生素至分娩時(shí)間間隔<1h，則GBS垂直感染率>40%；間隔時(shí)間>4h時(shí)，垂直感染率為1%[5]。藥物的選擇：美國CDC和歐洲地區(qū)均推薦首選青霉素。青霉素G首次劑量500萬U靜脈滴入，然后250～300萬U/4h，直至分娩。氨芐西林是二線藥物，負(fù)荷量2g靜脈滴入，然后lg/4h，直至分娩。對(duì)青霉素過敏婦女，如無血管神經(jīng)性水腫、呼吸窘迫、蕁麻疹等嚴(yán)重過敏表現(xiàn)，可應(yīng)用頭孢唑林進(jìn)行預(yù)防，負(fù)荷量2g靜脈滴入，然后1g/8h，直至分娩。歐洲地區(qū)提出，孕婦產(chǎn)時(shí)的GBS定植狀態(tài)與孕35～37周時(shí)可能不同，且實(shí)時(shí)PCR快速檢測(cè)法的敏感性可等于甚至超過孕35～37周的細(xì)菌培養(yǎng)篩查，且可以快速出結(jié)果，故可在臨產(chǎn)時(shí)進(jìn)行，以便較準(zhǔn)確地反映孕婦臨產(chǎn)時(shí)GBS的帶菌情況，避免抗生素過度應(yīng)用或漏用關(guān)鍵詞[6]。實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)價(jià)格較昂貴，對(duì)于沒有條件的機(jī)構(gòu)，仍然推薦采用孕35～37周培養(yǎng)法進(jìn)行GBS篩查。

3.3 關(guān)于GBS定植孕婦分娩過程中是否需要常規(guī)做胎盤的病理檢查及新生兒的GBS篩查問題，從此項(xiàng)病例分析得出的結(jié)論為：常規(guī)的胎盤的病理檢查及新生兒的GBS篩查對(duì)早發(fā)型新生兒感染的診斷和治療無特殊意義。原因：1）新生兒GBS篩查陽性組與陰性組新生兒感染率無明顯差異；2）病理檢查陽性組與陰性組新生兒感染率無明顯差異；3）病理結(jié)果及新生兒GBS篩查結(jié)果要一周才能拿到結(jié)果，對(duì)早發(fā)型新生兒感染無意義。

結(jié)論：對(duì)GBS篩查陽性的孕婦及時(shí)干預(yù)可以明顯改善妊娠結(jié)局；GBS篩查陽性的孕婦產(chǎn)后常規(guī)胎盤病理檢查及新生兒GBS篩查無明確意義。GBS篩查陽性的孕婦合并胎膜早破者只要及時(shí)給予抗生素預(yù)防能明顯降低新生兒感染發(fā)生率。目前，國內(nèi)雖已有條件對(duì)孕婦GBS進(jìn)行篩查，但尚未常規(guī)開展?；趪庠趯?duì)孕35～37周的孕婦普遍開展GBS篩查及采取預(yù)防和治療措施后，新生兒GBS早發(fā)型感染發(fā)生率顯著下降。因此，建議我國也應(yīng)該對(duì)孕35～37周的孕婦普遍開展GBS篩查及治療[2]。

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