劉鷺 張羽

摘 要：隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床路徑作為一種新型的管理模式，在醫(yī)療服務(wù)中得到普遍應(yīng)用，不僅能提高醫(yī)療服務(wù)水平，也能顯著降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。本文首先介紹了臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀和重要意義，分析了醫(yī)院項(xiàng)目成本和臨床路徑之間的關(guān)系，然后指出當(dāng)前病種成本核算的方法和問題，最后闡述了基于臨床路徑的病種成本核算方法，以供參考。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；項(xiàng)目成本；影響；方法

臨床路徑指的是針對(duì)特定疾病建立標(biāo)準(zhǔn)治療模式和程序，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)開展治療和管理工作，保證醫(yī)療行為的規(guī)范化，在降低醫(yī)療成本的同時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量水平。實(shí)踐證實(shí)，采用臨床路徑開展項(xiàng)目成本管理工作，能減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決看病難、看病貴的問題，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

一、臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀和重要意義

1.應(yīng)用現(xiàn)狀

20世紀(jì)80年代臨床路徑最初出現(xiàn)在美國(guó)，將其應(yīng)用在患者的護(hù)理管理中，能縮短住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用。從90年代開始，西班牙、南非、日本、德國(guó)、澳大利亞等國(guó)家和地區(qū)相繼引入臨床路徑理念，并且擴(kuò)大了病種范圍。相比之下，我國(guó)對(duì)于臨床路徑的應(yīng)用較晚，2002年最早應(yīng)用在四川大學(xué)華西醫(yī)院的膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者中；2010年我國(guó)各大醫(yī)院推廣臨床路徑試點(diǎn)工作，截至目前已經(jīng)成為一種普遍的、有效的臨床管理模式。

2.重要意義

第一，提高醫(yī)療質(zhì)量。從本質(zhì)上看，臨床路徑就是規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃方案，一方面符合患者的實(shí)際情況，另一方面醫(yī)護(hù)人員熟悉整個(gè)診療流程。由于醫(yī)生和護(hù)士的配合程度高，有利于治療、護(hù)理工作順利開展，并且完成記錄、審查、監(jiān)測(cè)等管理活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理，最終提高醫(yī)療質(zhì)量。

第二，降低醫(yī)療成本。在醫(yī)療改革背景下，按照病種收費(fèi)增加了醫(yī)院的成本壓力，如何降本增效成為醫(yī)院發(fā)展的難題?；诖?，采用臨床路徑可以為患者提供規(guī)范化的醫(yī)療服務(wù)，為成本核算工作提供科學(xué)依據(jù)。根據(jù)臨床路徑，有利于醫(yī)院配置各項(xiàng)醫(yī)療資源，明確診療流程，及時(shí)開具檢查單，減少不必要的醫(yī)療行為，最終降低醫(yī)療成本。

第三，減少醫(yī)患糾紛。基于臨床路徑下，對(duì)患者的診斷、治療、護(hù)理進(jìn)行跟蹤服務(wù)，患者入院后就能知道費(fèi)用多少和出院時(shí)間，有利于家屬和醫(yī)院加強(qiáng)溝通，了解治療、護(hù)理、檢查等內(nèi)容，明確用藥注意事項(xiàng)等。如此一來，患者和家屬能積極配合治療過程，提高了醫(yī)療服務(wù)的透明度，有效減少醫(yī)患糾紛。

二、醫(yī)院項(xiàng)目成本和臨床路徑之間的關(guān)系

1.醫(yī)療成本對(duì)臨床路徑的影響

醫(yī)療成本指的是醫(yī)療服務(wù)期間產(chǎn)生的費(fèi)用總和；成本核算指的是一定時(shí)段內(nèi)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行整理、計(jì)算、分配。核算工作要分析成本的類型，例如固定成本、變動(dòng)成本、混合成本等；要對(duì)科室成本進(jìn)行控制，以提高醫(yī)院的整體效益。分析醫(yī)療成本對(duì)臨床路徑的影響具體如下。

第一，成本管理工作采用法人負(fù)責(zé)制，在法人的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)全程控制、全面控制的目標(biāo)。透過醫(yī)療成本，反映出的是臨床路徑的耗材情況，是經(jīng)營(yíng)決策的重要依據(jù)；分析成本的組成項(xiàng)目和結(jié)構(gòu)，明確了臨床路徑的內(nèi)部和外部環(huán)境。第二，多數(shù)醫(yī)院在成本核算上以科室為核心，缺少完善的核算指標(biāo)體系，而且和醫(yī)院成本核算工作相脫節(jié)。以醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度為依據(jù)，清查物資財(cái)產(chǎn)時(shí)，要建立固定資產(chǎn)明細(xì)，分析科室成本、收入、利潤(rùn)情況，為資源配置、結(jié)構(gòu)調(diào)整提供依據(jù)，是臨床路徑制定的前提。第三，醫(yī)院內(nèi)技術(shù)科室、管理科室在成本核算時(shí)，應(yīng)該統(tǒng)一口徑、共享數(shù)據(jù)，科學(xué)劃分應(yīng)計(jì)入成本的界限，提高成本數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。還要優(yōu)化會(huì)計(jì)核算的業(yè)務(wù)流程，只有提高財(cái)務(wù)管理水平，才能為臨床路徑成本費(fèi)用的歸集、分配掃清障礙。第四，在醫(yī)院成本控制上，完善指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，會(huì)形成大量數(shù)據(jù)指標(biāo)，例如成本構(gòu)成、成本收益、單位工作量成本指標(biāo)等，豐富了考核評(píng)價(jià)內(nèi)容，能促進(jìn)科室考核工作順利開展，有利于落實(shí)臨床路徑。

2.臨床路徑對(duì)醫(yī)療成本的影響

第一，對(duì)住院時(shí)間的影響。以德國(guó)為例，2005年開始醫(yī)院采用臨床路徑，結(jié)果顯示患者住院時(shí)間平均縮短20%―30%。國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者進(jìn)行研究，實(shí)施臨床路徑患者住院時(shí)間平均縮短2天，分析其原因包括：①醫(yī)護(hù)人員緊密協(xié)作，入院當(dāng)天完成所有檢查項(xiàng)目，盡快獲得診斷結(jié)果；②以病種為核心形成治療護(hù)理方案，并安排住院、手術(shù)、管理等活動(dòng)，減少了不合理、不必要的醫(yī)療行為；③護(hù)士按照臨床路徑方案執(zhí)行護(hù)理操作，加強(qiáng)病情觀察和評(píng)估，積極防治并發(fā)癥，提高了患者的依從性和舒適度。

第二，對(duì)治療費(fèi)用的影響。國(guó)外學(xué)者以哮喘患兒為例進(jìn)行研究，其中對(duì)照組206例、臨床路徑組1004例，結(jié)果顯示治療費(fèi)用分別為2萬(wàn)、1.4萬(wàn)美元。國(guó)內(nèi)學(xué)者以心血管疾病為例，采用臨床路徑患者的治療費(fèi)用降低了6%―10%，分析其原因包括：①患者的住院時(shí)間縮短，因此住院費(fèi)用明顯減少；②檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用是治療費(fèi)用的重要組成部分，實(shí)施臨床路徑能規(guī)范檢查行為、合理選用藥品，因此診療過程更加科學(xué)，既能實(shí)現(xiàn)預(yù)期治療目標(biāo)，又能減少相關(guān)費(fèi)用；③護(hù)理操作以人為本，按照標(biāo)準(zhǔn)流程開展工作，注重監(jiān)測(cè)和預(yù)防，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的恢復(fù)速度。

第三，對(duì)患者主觀感受的影響。傳統(tǒng)診療模式中，患者處于被動(dòng)地位，治療缺少人性化和個(gè)性化。臨床路徑將患者作為診療工作的核心，注重患者的參與性，家屬能了解整個(gè)治療過程。一方面家屬分擔(dān)治療風(fēng)險(xiǎn)，能約束醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為；另一方面可以得到患者的配合，緩解負(fù)面情緒。如此，能提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度和滿意率，避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。

三、當(dāng)前病種成本核算的方法和問題

1.核算方法

第一，作業(yè)成本法。分析成本的發(fā)生原因，將每項(xiàng)作業(yè)消耗的資源成本計(jì)入作業(yè)內(nèi)，然后分配給服務(wù)產(chǎn)品。該方法將成本的發(fā)生分成兩個(gè)部分：一是患者消耗醫(yī)院提供的診療作業(yè)；二是診療作業(yè)消耗的資源成本，包括藥品、人員、衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)折舊等。該核算方法的優(yōu)點(diǎn)是科學(xué)分配間接成本，有利于成本管理、提高經(jīng)濟(jì)效益；缺點(diǎn)是成本動(dòng)因的分析具有主觀性，而且執(zhí)行成本高。

第二，項(xiàng)目疊加法。以單病種為核算對(duì)象，歸集醫(yī)療服務(wù)中心的各種消耗，然后分解成若干收費(fèi)項(xiàng)目，通過項(xiàng)目疊加計(jì)算成本。該核算方法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，忽略了間接成本的分?jǐn)?，因此核算過程更加透明規(guī)范；缺點(diǎn)是醫(yī)院如果沒有開展項(xiàng)目成本核算，就無法使用該方法。

第三，調(diào)查研究法。從診療結(jié)果入手，通過回顧性調(diào)查研究，確定患者病種醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)，然后對(duì)各個(gè)項(xiàng)目成本整合歸集，得到平均病種成本。該核算方法的優(yōu)點(diǎn)是資料收集方便，核算過程的可行性高；缺點(diǎn)是只能反映出歷史資料，無法開展成本控制工作，且沒有考慮間接成本。

2.存在問題

第一，制度規(guī)范不統(tǒng)一。病種成本核算，是以單病種為對(duì)象，采用一定方法對(duì)成本進(jìn)行歸集、分配、計(jì)算。醫(yī)院財(cái)務(wù)制度中指出，三級(jí)醫(yī)院必須進(jìn)行病種成本核算，但具體核算方法不明確，缺少統(tǒng)一的核算制度。

第二，費(fèi)用分配難度大。病種成本核算期間，關(guān)鍵是準(zhǔn)確計(jì)算耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本，涉及直接費(fèi)用、間接費(fèi)用、項(xiàng)目科室、非項(xiàng)目科室等。以間接費(fèi)用為例，分配時(shí)遵循誰(shuí)受益、誰(shuí)負(fù)擔(dān)的原則，但如何分配缺少標(biāo)準(zhǔn)和方法，影響成本核算的客觀性和準(zhǔn)確性。

第三，受醫(yī)保改革影響。醫(yī)保制度的改革，帶來的弊端是出現(xiàn)了誘導(dǎo)性醫(yī)療需求，醫(yī)院向患者過度提供醫(yī)療服務(wù)，例如大檢查、大處方。從醫(yī)院的角度來看，病種成本核算會(huì)影響收入和利潤(rùn)，因此醫(yī)院缺乏工作積極性。

四、基于臨床路徑的病種成本核算方法

1.準(zhǔn)確劃分病種

病種成本核算的前提，是準(zhǔn)確劃分病種，目前的依據(jù)是國(guó)際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)。以年齡、性別、診斷等要素為準(zhǔn)，將疾病分為不同類別；每組疾病中，再以輕重程度、有無并發(fā)癥為準(zhǔn)，細(xì)化分類標(biāo)準(zhǔn)，最終確定患者的病種，才能制定出診療方案，繼而形成臨床路徑。

2.確定項(xiàng)目成本

病種成本就是治療和服務(wù)過程中的資源耗費(fèi)情況，其中項(xiàng)目成本包括兩部分組成，一是項(xiàng)目科室如婦產(chǎn)科、兒童科、普外科等；二是非項(xiàng)目科室如行政科、供應(yīng)室等。在項(xiàng)目科室成本中，要按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分配，例如專用材料、設(shè)備折舊屬于專屬性成本，要直接計(jì)入成本；非專屬性成本則按照服務(wù)工時(shí)、收入比例等進(jìn)行分配，以提高項(xiàng)目成本的準(zhǔn)確性。

3.設(shè)置明細(xì)科目

結(jié)合病種成本的定義，其計(jì)算方法是：病種成本=醫(yī)療項(xiàng)目耗費(fèi)成本+藥品耗費(fèi)成本+單獨(dú)收費(fèi)材料成本，因此要設(shè)置成本核算的明細(xì)科目，即醫(yī)療成本―病種―直接成本（或間接成本）；在科室內(nèi)部，則要設(shè)置醫(yī)療成本―科室―直接成本（或間接成本）。在具體疾病上，病種成本的計(jì)算方法如下：病種成本=該病種平均床日成本鬃≡菏奔？手術(shù)成本+檢查服務(wù)項(xiàng)目成本紫氖？藥物成本+單獨(dú)收費(fèi)材料成本。

綜上所述，臨床路徑是一種新型的醫(yī)療管理模式，能提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、減少醫(yī)患糾紛。文中分析了醫(yī)院項(xiàng)目成本和臨床路徑之間的關(guān)系和相互影響，對(duì)比了病種成本核算方法的優(yōu)缺點(diǎn)。針對(duì)制度規(guī)范不統(tǒng)一、費(fèi)用分配難度大、受醫(yī)保改革影響等核算問題，醫(yī)院可以基于臨床路徑開展病種成本核算，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確劃分病種、確定項(xiàng)目成本、設(shè)置明細(xì)科目，以此推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

1.趙要軍，等.單病種臨床路徑分組管理模式探討：以河南省衛(wèi)Ⅺ項(xiàng)目縣為例.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012（8）.

2.楊軍.應(yīng)用臨床路徑測(cè)算單病種成本的探索.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012（5）.

3.劉洋，史森中.臨床路徑信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)與探討.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013（6）.

4.王琪，吳丹楓，范理宏.臨床路徑下手術(shù)類病種術(shù)中成本核算研究.中國(guó)醫(yī)院，2017（9）.

5.曹茂誠(chéng)，王軍敬，王甘露.智能化臨床路徑管理系統(tǒng).微型電腦應(yīng)用，2016（1）.

6.雷樞，等.1998―2017年國(guó)內(nèi)臨床路徑研究的可視化分析.中國(guó)病案，2017（10）.

（責(zé)任編輯：王文龍）