王蕾　胡瑞敏

摘 要：隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院的財務內(nèi)控發(fā)生了改變，因此對公立醫(yī)院的財務管理內(nèi)控提出了挑戰(zhàn)，本文對此進行了探討，以供參考借鑒。

關鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)控；問題

公立醫(yī)院財務內(nèi)控是對公立醫(yī)院各種經(jīng)濟活動和經(jīng)費收支信息進行系統(tǒng)的信息收集和分析管理，對各項經(jīng)濟活動的收支情況進行優(yōu)化及控制。醫(yī)院財務管理作為公立醫(yī)院管理的“三駕馬車”之一，對于醫(yī)院的投資、運營、績效以及業(yè)務開展的順利與否有著緊密的聯(lián)系。如何分析公立醫(yī)院財務內(nèi)控中可能出現(xiàn)的風險及問題，并針對問題進行有效的分析，在醫(yī)療改革背景下，做好對公立醫(yī)院資金及資源的管理工作尤為重要。

一、醫(yī)院財務收入內(nèi)控管理及優(yōu)化內(nèi)容

公立醫(yī)院財務收入復雜且項目多樣，隨著醫(yī)療改革的深入，公立醫(yī)院財務收入呈現(xiàn)越來越多元化，比如特需醫(yī)療、自主定價、可收費耗材、單病種結算、科研基金、課題基金、教學培訓收入、繼續(xù)教育培訓、財政投入、醫(yī)療改革項目等，從收入來源又可以分為醫(yī)療收入、財政投入、科教收入等。隨著公立醫(yī)院的精細化管理的需要，對成本控制的要求不斷提高，針對社保定額支付及DRGS支付體系的管理挑戰(zhàn)，在會計科目中也進行了各個不同維度的設計與分攤，因此，財務收入的不斷細分，基礎是各種不同項目組成的收入明細。

比如，醫(yī)療收入主要組成部分是各種細化的收費項目，無論是來自發(fā)改委許可的公立醫(yī)院服務價格，還是政府審批的自主定價及特需醫(yī)療價格，都可以成為醫(yī)院財務收入的來源，需要通過對各種憑證、票據(jù)的管理，對收入情況進行分析和管理，才能通過內(nèi)控不斷提高管理效益，并針對性地進行成本控制，動態(tài)監(jiān)控并改善醫(yī)院的運營水平。尤其對于部分醫(yī)療改革項目的收入評判，比如單病種付費，2017年國家要求執(zhí)行的打包收費模式，對于進入打包收費的病種，由于在患者就醫(yī)過程中，在入院時候或術前已經(jīng)明確基本確定的病種結算價格，社保也將按照該價格進行補償，而患者在診療過程中，由于病情變化，導致費用可能在該價格基礎上出現(xiàn)波動，最終出院結算的診療費用極有可能與事先告知的價格并不一致，患者只是按照事先知情同意書的價格進行結算，而社保機構也將按照事先公布的價格與公立醫(yī)院進行結算，必然出現(xiàn)His系統(tǒng)病例明細與患者實際結算金額明顯不符的情況，而社保的支付方式和金額也與His系統(tǒng)的實際發(fā)生金額不一致，醫(yī)院財務明細與患者端、第三方支付端的支付金額都不一致。財務內(nèi)控的管理目的和科目定義都必須進行改變，在政府許可的前提下，公立醫(yī)院并不提供明細清單，國家允許只提供發(fā)票，不提供清單，在His系統(tǒng)中，可以查詢到此次費用的明細，但明細和發(fā)票金額明顯不符，如何在會計科目中允許這種金額差異的存在，又如何保證患者在異地社保機構報銷的權益不受影響，這些都是財務在進行內(nèi)控管理過程中需要考慮的問題，通過科學合理地設計流程，對于目前日益增加的打包收費模式，尤其是病種相同而術式不同所造成的不同價格，在術前只能明確病種名稱，而在進行手術中才發(fā)現(xiàn)術式需要改變，在這個過程中如何做好知情同意與病種價格的轉換，都是財務內(nèi)控需要考慮和優(yōu)化的內(nèi)容。

二、公立醫(yī)院財務支出內(nèi)控及優(yōu)化內(nèi)容

公立醫(yī)院財務支出內(nèi)控管理主要是對成本及支出的有效性進行控制，確保各項成本支出有明確的目的，針對必要性、可行性及需求數(shù)量進行評價及批準，對于支出活動的經(jīng)濟性和合理性進行評判及控制。對于技術密集型的臨床科室，如何通過內(nèi)控評估來控制合理性的支出，不僅僅是財務管理的內(nèi)容，而是需要建立一個合理的流程與規(guī)范的溝通制度來進行探討。對于每個科室的收入支出，學科發(fā)展所需要匹配的成本支持，需要和臨床構建統(tǒng)一的指標，而不僅僅是提供一個測算的預算指標，需要對預算的收入結構和臨床共同完成，針對臨床的收治結構、主營病種、項目和病種成本現(xiàn)狀、定價機制、服務模式、診療規(guī)范進行梳理與分析，進而針對部分優(yōu)勢病種的學科發(fā)展提供合理的成本支持，才能逐步改善科室的運營情況，進而針對性地支持科室的學科發(fā)展。

三、公立醫(yī)院資產(chǎn)內(nèi)控及優(yōu)化內(nèi)容

對于公立醫(yī)院的辦公場地、辦公設備、醫(yī)療儀器、耗材采購，從采購前評估、成本分析、收費分析、社保分析、病種分析、收入結構、病種結構等多個維度，需要對設備、耗材、辦公用品的精細化管理進行科學論證，進行循證決策。例如進行一項醫(yī)療設備的采購，在采購前需要進行采購委員會的討論（根據(jù)采購設備的金額或者耗材采購的計劃得出的采購金額），根（轉42頁）（接43頁）據(jù)該設備的服務內(nèi)容，對臨床診療的支持，對醫(yī)院診斷的價值，是否可以縮短平均住院日，是否可以協(xié)助明確診斷，是否可以縮短術前住院日，是否具有政府許可的收費標準，該收費標準是否屬于社保直接報銷范圍，是否可以提供更好的診療方案，是否可以節(jié)約患者的診療成本，或者改善患者的預后情況和治療轉歸，都將是臨床、財務、采購等多個部門進行討論的焦點，并直接影響到該設備的成本效益分析和固定資產(chǎn)效率使用評估。

四、財務人員的管理及優(yōu)化內(nèi)容

財務管理人員的素質(zhì)與能力建設尤為重要，財務部門在公立醫(yī)院屬于后勤行政管理團隊，并不參與臨床服務，也無法提供合理的產(chǎn)出，屬于醫(yī)院的成本部門。在大部分的公立醫(yī)院，財務部門的職能雖然沒有臨床的產(chǎn)出那么直接，卻影響到整個醫(yī)院運營水平和工作效率。而這種職能并沒有受到大部分院級領導的重視與認可，因此財務人員在公立醫(yī)院的管理角色極有可能被弱化，如何通過對財務人員的培養(yǎng)和業(yè)務素質(zhì)的提高，讓財務人員在管理上發(fā)揮更為有效的作用，在公立醫(yī)院的財務管理制度、流程設計、信息化設計、人員結構及崗位授權上，具備更多的專業(yè)性參考建議權限，在財務人員的內(nèi)控意識、崗位意識、理論學習等方面提供高質(zhì)量的培訓。

綜上所述，在國家醫(yī)療改革的不斷深入過程中，公立醫(yī)院的財務管理內(nèi)控在內(nèi)容、流程、信息化上，都將在概念、操作、模式、方法上發(fā)生各種具體的改變，而財務管理內(nèi)控措施與公立醫(yī)院的各種運行狀態(tài)都有著緊密的聯(lián)系，財務內(nèi)控管理對于公立醫(yī)院的發(fā)展有著重要的影響，因此，如何提高公立醫(yī)院財務管理的綜合水平、管理意識、信息化程度、集約化程度，如何提高公立醫(yī)院財務管理人員的內(nèi)控意識、業(yè)務能力，增強崗位的管理職能，優(yōu)化財務管理的系統(tǒng)性和流程的科學性，從而實現(xiàn)公立醫(yī)院在醫(yī)療改革過程中，能夠不斷優(yōu)化自己的財務管理內(nèi)控能力，在民營資本、私立機構、連鎖機構積極參與的多元化競爭環(huán)境中，能夠通過提高財務管理水平從而獲得更好的運營效果，為醫(yī)療改革貢獻力量。

參考文獻

1.何素華.試論新形勢下加強醫(yī)院財務內(nèi)部控制的措施與策略.中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計，2011（03）.

2.陳利花.推進企業(yè)財務評估推動《企業(yè)財務通則》落實――《企業(yè)內(nèi)部財務管理評估試行辦法》研討會觀點集錦.財務與會計，2008（18）.

3.李志剛，常青.企業(yè)集團內(nèi)部財務管理體制的建立――基于新企業(yè)財務通則的思考.中國管理信息化，2008（17）.

4.楊曉芳.論醫(yī)院財務內(nèi)控存在的問題剖析及對策.財經(jīng)界（學術版），2014.

（責任編輯：王文龍）