李嬌嬌

摘 要：我國(guó)正處于人類(lèi)歷史上人口流動(dòng)規(guī)模最大的時(shí)期，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)流動(dòng)人口總量已有2.3億，在未來(lái)的20年，仍會(huì)有將近3億的人口從農(nóng)村走進(jìn)城市。當(dāng)前流動(dòng)人口廣泛存在工作危害度高、生活環(huán)境和工作條件差、工作度強(qiáng)比較大等問(wèn)題，造成流動(dòng)人口健康透支問(wèn)題很?chē)?yán)重，因此，對(duì)流動(dòng)人口健康保障和生命健康權(quán)利的保障具有重大的實(shí)際意義。

關(guān)鍵詞：流動(dòng)人口；醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

我國(guó)現(xiàn)有的流動(dòng)人口將近3億人，其中，超過(guò)一半人是80后，絕大部分是以農(nóng)民工和高校畢業(yè)生為主體的青壯年人口。隨著流動(dòng)人口的迅速增加，異地就醫(yī)存在的問(wèn)題越來(lái)越得到人們的重視。尤其是有家庭成員患大病、慢性疾病的家庭。黨的十八大報(bào)告明確指出： “要堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)方針，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系”。目前流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)存在覆蓋面不廣泛、險(xiǎn)種銜接不順暢、異地報(bào)銷(xiāo)困難和補(bǔ)貼機(jī)制不合理等方面都存在問(wèn)題。因此，全面分析流動(dòng)人口參加醫(yī)療保險(xiǎn)的行為，深入探討妨礙和利于流動(dòng)人口參保的影響原因，對(duì)加快醫(yī)療保障由制度全覆蓋向行為全覆蓋具有重要意義。

一、流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)政策的對(duì)接問(wèn)題。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由人力資源與社會(huì)保障部門(mén)管理，在我國(guó)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系以地市統(tǒng)籌為主；新農(nóng)合以縣級(jí)統(tǒng)籌為主。加上統(tǒng)籌層次低，部門(mén)之間相互獨(dú)立，各自為政，籌資水平和待遇水平等方面存在很大差別。即便是在同一制度之間，因?yàn)槿鄙倬唧w操作標(biāo)準(zhǔn)，繳費(fèi)年限不累計(jì)等原因，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)仍然非常難；不同制度之間想要完成醫(yī)療保險(xiǎn)的順利接續(xù)的難度更是進(jìn)一步增大了。這樣的現(xiàn)實(shí)的結(jié)果是，一方面流動(dòng)人口進(jìn)行異地工作的抉擇時(shí)，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)比較困難，會(huì)主動(dòng)放棄外出就業(yè)的時(shí)機(jī)；另一方面，流動(dòng)人口在外地工作時(shí)，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無(wú)法轉(zhuǎn)移，只能退保后重新參保，甚至直接放棄參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

（2）補(bǔ)償資金流轉(zhuǎn)問(wèn)題。只有資金補(bǔ)償及時(shí)、合理才能保證流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算工作平穩(wěn)推進(jìn)。結(jié)合目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算的地區(qū)來(lái)考慮，異地結(jié)算能夠給流動(dòng)人口帶來(lái)很多便利毋庸置疑，但是同時(shí)異地結(jié)算也造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)與資金墊付壓力。目前異地結(jié)算的工作流程是，流動(dòng)人口在異地就醫(yī)之后，個(gè)人只需先支付一部分醫(yī)療費(fèi)用，剩余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，最后醫(yī)療機(jī)構(gòu)定時(shí)與參保地進(jìn)行對(duì)接，使得流動(dòng)人口節(jié)省了來(lái)回的路費(fèi)。這種做法使就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了很大的資金壓力。大量流入的人口和長(zhǎng)期的墊付資金，使得部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源高度緊張、醫(yī)保基金支出壓力逐漸增大。為了減輕本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力和資金安全，一些地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸減少外地患者的接診量或者增加一些自費(fèi)項(xiàng)目，如此便使得流動(dòng)人口就醫(yī)等待時(shí)間較長(zhǎng)、自費(fèi)比例較高，無(wú)形中加劇了流動(dòng)人口“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

（3）異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算滯后?，F(xiàn)行異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的做法是：異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不能立即結(jié)算，需要參保人自己付款，然后帶著全部的收據(jù)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)去參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。但是據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，流動(dòng)人口中進(jìn)行異地就醫(yī)的大部分都是退休人員，身體比較虛弱，有的需要長(zhǎng)期住院，收入與醫(yī)療費(fèi)用不成正比；還有一部分是患有重大疾病需要外出治療，疾病嚴(yán)重相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用就特別高，根據(jù)現(xiàn)有的規(guī)定，需要病人自己支付全部費(fèi)用，再加上來(lái)回路費(fèi)、生活費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)程序麻煩，時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，這些都無(wú)疑是雪上加霜。

（4）流動(dòng)人口大都選擇廉價(jià)診所看病，健康狀況堪憂(yōu)。流動(dòng)人口中大部分都是來(lái)自農(nóng)村，其收入水平和知識(shí)水平都不算高，所以遇到就醫(yī)問(wèn)題一般都不愿意去大醫(yī)院，都會(huì)選擇廉價(jià)的診所。但是，這類(lèi)診所衛(wèi)生一般都不合格，環(huán)境比較差，缺乏行醫(yī)資格，往往出現(xiàn)非法行醫(yī)的行為。

（5）制度設(shè)計(jì)落后，忽視隨遷流動(dòng)人口。從流動(dòng)人口外出方式來(lái)看，早期的形式一般是家庭里面一個(gè)或者幾個(gè)成員外出，但是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，舉家遷移已成為現(xiàn)在人口流動(dòng)的主要形式之一。這就意味著，流動(dòng)人口中不僅僅是青壯年人群，同時(shí)還增加了很多老人、兒童及婦女。但是就目前的醫(yī)療保障制度來(lái)講，僅僅保障的是流動(dòng)人口中的在職人口，對(duì)于其中的老幼婦孺均不包括在內(nèi)，制度設(shè)計(jì)的變化跟不上流動(dòng)人口形式的變化導(dǎo)致新問(wèn)題的出現(xiàn)。

（6）“騙?！?、重復(fù)參保行為造成監(jiān)管難度大。目前，異地就醫(yī)屬于監(jiān)管盲區(qū)，管理成本高，再加上缺少資金和人員的支持，異地就醫(yī)費(fèi)用審核非常困難，一些不法分子趁機(jī)冒名頂替，進(jìn)行造假，嚴(yán)重危害醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。

由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委流動(dòng)人口調(diào)查結(jié)果顯示，不同特點(diǎn)流動(dòng)人口重復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)率占10.9% 。其中，重復(fù)參保率最高的年齡組是25―30歲，其次是30―34歲年齡組。重復(fù)參保率與流動(dòng)人口的教育程度和流動(dòng)范圍成正比，農(nóng)村戶(hù)口重復(fù)參保率較高； 就業(yè)單位中，外資及中外合資企業(yè)的重復(fù)參保率最高，其次是國(guó)有及國(guó)有控股企業(yè)及機(jī)關(guān)事業(yè)單位，最后是土地承包者、個(gè)體工商戶(hù)及無(wú)單位的個(gè)人。

二、流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)存在問(wèn)題的解決對(duì)策

（1）加強(qiáng)政府部門(mén)責(zé)任。為了讓全國(guó)人民共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果，解決流動(dòng)人口的醫(yī)保問(wèn)題，可以實(shí)行跨省的“新農(nóng)合”制度，實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一“新農(nóng)合”。流入地政府是跨省新農(nóng)合良好推進(jìn)的關(guān)鍵推動(dòng)者。一個(gè)城市經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展離不開(kāi)吃苦耐勞的農(nóng)民工的付出，農(nóng)民工為經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。而專(zhuān)為農(nóng)民設(shè)計(jì)的“社會(huì)保險(xiǎn)”也并不是針對(duì)所有的流動(dòng)人口，加之新農(nóng)合和城居保對(duì)于流動(dòng)人口來(lái)說(shuō)又存在戶(hù)籍上的限制。因此，為了使保障流動(dòng)人口的基本生活及促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展，流出地和流入地政府應(yīng)當(dāng)共同關(guān)注流動(dòng)人口的社會(huì)保障問(wèn)題，從而制定合理的應(yīng)對(duì)流動(dòng)人口問(wèn)題的制度，更好地履行保障農(nóng)民工基本醫(yī)療的責(zé)任。

（2）逐步實(shí)行異地住院的流出地同等補(bǔ)償機(jī)制。由于流動(dòng)人口中的主力軍為青壯年人群，相對(duì)來(lái)說(shuō)，他們身體底子較佳，所以在各方面的年人均醫(yī)療費(fèi)用都相對(duì)低于普通人群。同時(shí)，由于相較于本地醫(yī)療異地醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)相對(duì)困難許多，導(dǎo)致流動(dòng)人口的普通門(mén)診和慢性疾病門(mén)診費(fèi)用都相對(duì)較少。因此，建議將流動(dòng)人口的慢性疾病門(mén)診和普通門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償取消，同時(shí)適當(dāng)加大流動(dòng)人口住院補(bǔ)償?shù)牧Χ龋瑢?shí)行異地住院流出地同等補(bǔ)償機(jī)制，也就是說(shuō)流動(dòng)人口異地住院等同于流出地補(bǔ)償政策。

（3）逐步實(shí)施一元化的全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式。在我國(guó)，由于一直存在職業(yè)差別、城鄉(xiāng)差別以及地區(qū)差別，所以由此產(chǎn)生了三種類(lèi)型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的一元化需要循序漸進(jìn)的推行。具體辦法是把三類(lèi)醫(yī)保合并為一元多層的醫(yī)保制度，即主要根據(jù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的多寡，可以把繳費(fèi)人群分為三個(gè)等級(jí)，再次設(shè)為A、B、C三個(gè)層次。另外國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼應(yīng)更多傾向于欠發(fā)達(dá)的地區(qū)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法可以是在國(guó)家統(tǒng)籌之下，實(shí)行統(tǒng)分結(jié)合的方法。“統(tǒng)”即是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的國(guó)家統(tǒng)籌，由國(guó)家進(jìn)行統(tǒng)一管理；“分”即是在省、市、縣設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)，從而能加強(qiáng)服務(wù)，由此實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)營(yíng)的有效監(jiān)督管理。

（4）建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理平臺(tái)。為了便于異地就醫(yī)各項(xiàng)手續(xù)的辦理，應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理載體。為了更加便利的的實(shí)施異地就醫(yī)管理政策，國(guó)家應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)申請(qǐng)、結(jié)算、協(xié)查等表格及標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)接口平臺(tái)和技術(shù)平臺(tái)。

（5）加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。為了使患者更好地享受醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)逐步完善醫(yī)保方面的獎(jiǎng)懲制度，其次是應(yīng)嚴(yán)厲打擊醫(yī)療過(guò)程中違反規(guī)則的行為，最后是定點(diǎn)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)則應(yīng)得以進(jìn)一步完善。

三、結(jié)論

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型包括：職工醫(yī)保、城居保以及新農(nóng)合。僅僅只有不到5%的人口沒(méi)有加入醫(yī)療保險(xiǎn)的行列。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，是按照分區(qū)域、分城鄉(xiāng)、分人群劃分的原則建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資方法上實(shí)行的分別是，城居保和新農(nóng)合實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與地方財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合。中央、各省市縣（區(qū)）財(cái)政對(duì)參加社會(huì)保險(xiǎn)、新農(nóng)合的個(gè)人進(jìn)行補(bǔ)助，總體來(lái)說(shuō)，財(cái)力較發(fā)達(dá)地區(qū)比中西部地區(qū)補(bǔ)得多一些。各地確定各自的報(bào)銷(xiāo)目錄、起付線、封頂線以及分級(jí)分類(lèi)的報(bào)銷(xiāo)比例時(shí)需要基于當(dāng)?shù)氐谋ＹM(fèi)收入情況。

在醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌范圍方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城居保的統(tǒng)籌范圍為市級(jí)，而新農(nóng)合的統(tǒng)籌范圍大多為縣級(jí)統(tǒng)籌。所以如果流動(dòng)人口僅僅是離開(kāi)所在的地市就醫(yī)面臨著異地就醫(yī)的問(wèn)題，這必然會(huì)給流動(dòng)人口帶來(lái)諸多不便。目前為止，我國(guó)的跨省醫(yī)療費(fèi)用只能回到原統(tǒng)籌地區(qū)報(bào)銷(xiāo)，由此也經(jīng)常會(huì)因?yàn)榉N種原因?qū)е潞芏嗔鲃?dòng)人口最后沒(méi)有報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，存在“保難報(bào)”的問(wèn)題。 所以完善流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要做到以下幾點(diǎn)：

（1）流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善需要吸取國(guó)外經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，根據(jù)中國(guó)的國(guó)情去構(gòu)建，而不能夠盲目照搬。

（2）建立和不斷完善流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)制度，要做到全國(guó)統(tǒng)籌，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

（3）調(diào)整從事異地就醫(yī)人員的編制，首先應(yīng)使得醫(yī)保管理部門(mén)的現(xiàn)有人員配置得以?xún)?yōu)化，其次是應(yīng)合理加大異地就醫(yī)管理人員的編制，最后應(yīng)根據(jù)工作量對(duì)異地就醫(yī)管理工作實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

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（責(zé)任編輯：蘭卡）