劉一歐

[摘要]目前，我國絕大多數(shù)醫(yī)療保障資源分布在城市地區(qū)，被城市居民使用，占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民群體卻一直處于醫(yī)療保障嚴(yán)重缺乏的困境中。利用泰爾指數(shù)分析法，從投入階段、產(chǎn)出階段和受益階段三個(gè)方面對(duì)我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度進(jìn)行了實(shí)證分析，最后提出了針對(duì)性的政策建議以供參考。

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；均等化水平；泰爾指數(shù)

[中圖分類號(hào)]F812.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

新中國成立以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，農(nóng)村地區(qū)廣泛推行的合作醫(yī)療制度以較少的經(jīng)費(fèi)投入解決了當(dāng)時(shí)占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，世界衛(wèi)生組織（WHO）稱其為“發(fā)展中國家解決經(jīng)費(fèi)問題的唯一典范”。然而在市場(chǎng)化取向的改革進(jìn)程中，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的農(nóng)村合作醫(yī)療體系逐漸解體，以經(jīng)濟(jì)效率優(yōu)先的發(fā)展方針在帶動(dòng)中國經(jīng)濟(jì)迅猛增長的同時(shí)卻也造成了經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的嚴(yán)重不均衡，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性遭受到極大的挑戰(zhàn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生問題形勢(shì)嚴(yán)峻。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化將有利于提高勞動(dòng)者身體素質(zhì)和健康水平，能夠解決農(nóng)民生存所面對(duì)的突出難題，為農(nóng)村的更好更快發(fā)展提供有利條件。

1 研究綜述

參考現(xiàn)有研究成果，本文所論述的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要包括兩大部分，即公共衛(wèi)生服務(wù)和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)（見表1）。而城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化并不意味著所有社會(huì)成員都能夠無差異地享受衛(wèi)生產(chǎn)品，而是要求在社會(huì)成員間達(dá)到相對(duì)的公平，城鄉(xiāng)居民能夠享受到保障水平基本一致的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從目前來看，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)過程包括投入階段均等化、產(chǎn)出階段均等化以及受益階段均等化三個(gè)部分。

目前我國眾多學(xué)者針對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)行了一定研究。主要研究成果如下：一是關(guān)于均等化水平的評(píng)估。和立道（2011）、葛凌霄等（2010）甘行瓊（2013）利用泰爾指數(shù)對(duì)我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)行了分析，指出我國醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)在投入階段城鄉(xiāng)差距較大，是導(dǎo)致非均等化的主要原因。鄢洪濤（2011）認(rèn)為在我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在籌資過程中的非均等化狀況有一定的改善，但是尚未達(dá)到城鄉(xiāng)均衡的狀態(tài)。二是關(guān)于均等化影響因素的分析。張東豫（2008）分析了我國西部地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)對(duì)橫向轉(zhuǎn)移支付加以調(diào)節(jié)；王偉同（2013）則分析了在城市化過程中實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化的必要性，并實(shí)證分析了一系列影響因素的影響程度；三是關(guān)于如何實(shí)現(xiàn)均等化的措施。劉寶（2007）認(rèn)為均等化的實(shí)現(xiàn)必須不斷提高我國經(jīng)濟(jì)增長水平，還必須優(yōu)化我國的財(cái)政制度設(shè)計(jì)以及保證政府公共服務(wù)職能的發(fā)揮。本文將在前人研究基礎(chǔ)之上，利用泰爾指數(shù)分析法對(duì)我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度進(jìn)行實(shí)證分析。

2 研究方法

泰爾指數(shù)最早運(yùn)用于物理學(xué)測(cè)量無序特征值的研究，隨后于1967年由著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家泰爾運(yùn)用于衡量區(qū)域間收入差異程度而得名。目前泰爾指數(shù)主要用于衡量各種不同經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的差異程度，其具有良好的可分解性，可將總體差異程度分解為組內(nèi)差異程度變動(dòng)情況與組間差異程度變動(dòng)情況，以方便研究數(shù)據(jù)差距變動(dòng)情況，并解釋其在總體差異情況的作用。泰爾指數(shù)及其分解指數(shù)能夠解釋受測(cè)指數(shù)差異程度，如果泰爾指數(shù)及其分解指數(shù)越大，則差異程度就增加；反之，如果泰爾指數(shù)及其分解指數(shù)越小，則差異程度就減少。在具體計(jì)算過程中，總體泰爾指數(shù)、泰爾指數(shù)分解指數(shù)和貢獻(xiàn)率的計(jì)算方法如下：

在計(jì)算過程中，代表的是第i省城市人口占全國總?cè)丝诘谋戎?；代表的是第i省農(nóng)村人口占全國總?cè)丝诘谋戎兀淮淼氖俏覈鞘锌側(cè)丝谡既珖側(cè)丝诘谋戎?；代表的是農(nóng)村人口占全國總?cè)丝诘谋戎?；表示的是第i省城市人口收入占全國總收入的比重；表示的是第i省農(nóng)村人口收入占全國總收入的比重；表示的是全國城市人口收入占全國總收入的比重；表示的是全國農(nóng)村人口收入占全國總收入的比重；分別表示總體泰爾指數(shù)及其分解指數(shù)。

3 實(shí)證分析

在計(jì)算過程中，本文將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所涉及的相關(guān)變量取代收入變量代入公式，分別計(jì)算城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入階段、產(chǎn)出階段、受益階段不同指標(biāo)的泰爾指數(shù)及其分解指數(shù)。本章實(shí)證分析的時(shí)間跨度是2008～2012年，所涉及數(shù)據(jù)主要來源于歷年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)摘要》、《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》和統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站。

3.1 投入階段

投入階段均等化水平主要通過城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、城鄉(xiāng)每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)兩個(gè)指標(biāo)的泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解進(jìn)行考查。

3.1.1 城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解。城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)主要考查的是城鄉(xiāng)人力資源配置均等化程度。從城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解情況來看，第一，總體差距在逐漸擴(kuò)大，2008年總體泰爾指數(shù)是0.0727，2017年總體泰爾指數(shù)擴(kuò)大到了0.1556，這說明我國近年來城鄉(xiāng)人力資源配置差距在不斷擴(kuò)大，農(nóng)村地區(qū)大量優(yōu)秀人才資源流失，農(nóng)民所接受的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源水平較低；第二，城鄉(xiāng)組間差距一般都大于組內(nèi)差距。2008年城鄉(xiāng)組間差距為0.0715，而組內(nèi)差距為0.0012，到了2017年城鄉(xiāng)組間差距為0.1325，組內(nèi)差距為0.0044；而從泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率來看，從2008～2017年，城鄉(xiāng)組間的貢獻(xiàn)率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組內(nèi)差距的貢獻(xiàn)率。這說明我國城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的差距主要來源于城鄉(xiāng)間的差距，要縮小我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入階段差距，必須加強(qiáng)農(nóng)村人才資源投入力度，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員水平；第三，城市內(nèi)部泰爾指數(shù)均大于農(nóng)村泰爾指數(shù)，這說明城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)農(nóng)村內(nèi)部不公平程度小于城市內(nèi)部的不公平程度。

3.1.2 城鄉(xiāng)每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解。城鄉(xiāng)每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)考察的是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出階段物力資源配置狀況。從城鄉(xiāng)每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解情況來看，第一，總體差距有一定程度上的降低，2008年總體泰爾指數(shù)是0.0937，2017年總體泰爾指數(shù)縮小到了0.022，這說明我國近年來加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域硬件設(shè)施投入，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生物力資源配置落后的狀況有所改善；第二，從泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率來看，從2008～2017年城鄉(xiāng)組間的貢獻(xiàn)率都保持在67%以上，而且每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的城鄉(xiāng)組間差距一般都大于組內(nèi)差距，2008年城鄉(xiāng)組間差距為0.0825，而組內(nèi)差距為0.0112，到了2017年城鄉(xiāng)組間差距為0.0148，而組內(nèi)差距為0.0072。這說明要縮小基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入階段差距，必須加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)物力資源投入力度。第三，城市內(nèi)部泰爾指數(shù)均大于農(nóng)村泰爾指數(shù)，這說明了物力資源配置狀況農(nóng)村內(nèi)部不公平程度小于城市內(nèi)部的不公平程度。

3.2 產(chǎn)出階段

產(chǎn)出階段均等化水平主要通過城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診治人數(shù)、城鄉(xiāng)病床使用率兩個(gè)指標(biāo)的泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解進(jìn)行考查。

3.2.1 城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診治人數(shù)泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解。城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診治人數(shù)主要考查的是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出階段人力資源使用效率。從城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診治人數(shù)泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解情況來看，第一，總體差距在不斷擴(kuò)大，2008年總體泰爾指數(shù)是0.0398，2017年總體泰爾指數(shù)擴(kuò)大到了0.1035，這說明城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源在使用效率上的差距在不斷擴(kuò)大，城市醫(yī)療衛(wèi)生人力資源使用效率更高，而農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)有待提高，無法滿足農(nóng)民對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)日益增長的需求；第二，從泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率來看，從2008～2017年，城鄉(xiāng)組間的貢獻(xiàn)率在58%以上，均要大于組內(nèi)差距的貢獻(xiàn)率；而且城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診治人數(shù)的城鄉(xiāng)組間差距一般都大于組內(nèi)差距，2008年城鄉(xiāng)組間差距為0.0253，而組內(nèi)差距為0.0145，到了2017年城鄉(xiāng)組間差距為0.0603，而組內(nèi)差距為0.0433。這說明政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)工作，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)水平；第三，城市內(nèi)部泰爾指數(shù)均大于農(nóng)村泰爾指數(shù)，這說明了城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診治人數(shù)農(nóng)村內(nèi)部不公平程度小于城市內(nèi)部的不公平程度。

3.2.2 城鄉(xiāng)病床使用率泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解。城鄉(xiāng)病床使用率主要考查的是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出階段物力資源使用效率高低。從城鄉(xiāng)病床使用率泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解情況來看，第一，總體差距在不斷地縮小，2008年總體差距是0.0871，2017年總體差距縮小到了0.0325，這說明我國近年來醫(yī)改取得了一定成效，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域運(yùn)行的效率在不斷提高；第二，從2008～2017年，城鄉(xiāng)組間貢獻(xiàn)率基本上維持在90%以上；此外，城鄉(xiāng)組間差距一般都大于組內(nèi)差距。2008年城鄉(xiāng)組間差距為0.0756，而組內(nèi)差距為0.0052，到了2017年城鄉(xiāng)組間差距為0.0122，而組內(nèi)差距為0.0122，這反映出我國基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域效率的提高主要來源于城市，而農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出階段資源使用效率則有待提高，城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平差距直接導(dǎo)致很多患者對(duì)農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)水平缺乏信心，城鄉(xiāng)居民在患病后大多會(huì)選擇城市大醫(yī)院就診，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無人問津，業(yè)務(wù)量減少，長期處于空置狀態(tài)；第三，城市內(nèi)部泰爾指數(shù)均大于農(nóng)村泰爾指數(shù)，這說明了城鄉(xiāng)病床使用率農(nóng)村內(nèi)部不公平程度小于城市內(nèi)部的不公平程度。

3.3 受益階段

受益階段均等化水平主要通過孕產(chǎn)婦死亡率這個(gè)指標(biāo)的泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解進(jìn)行考查。從城鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦死亡率泰爾指數(shù)及其指數(shù)分解情況來看，第一，總體差距有一定程度上的縮小，2008年總體差距是0.3789，2017年總體差距縮小到了0.0352，這說明我國近年來城鄉(xiāng)居民健康狀況有了很大程度的改善；第二，從泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率來看，城鄉(xiāng)組間貢獻(xiàn)率基本上維持在60%以上。此外，城鄉(xiāng)組間差距一般都大于組內(nèi)差距。2008年城鄉(xiāng)組間差距為0.2574，而組內(nèi)差距為0.1215，到了2017年城鄉(xiāng)組間差距為0.0237，而組內(nèi)差距為0.0115，這反映出我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)受益階段已經(jīng)取得了一定成效，但是為了縮小城鄉(xiāng)差距，必須繼續(xù)加大投入以改善農(nóng)民健康狀況；第三，城市內(nèi)部泰爾指數(shù)均大于農(nóng)村泰爾指數(shù)，這說明了城鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦死亡率農(nóng)村內(nèi)部不公平程度小于城市內(nèi)部的不公平程度。

4 結(jié)論與政策建議

4.1 結(jié)論

本章利用泰爾指數(shù)分析法，從投入階段、產(chǎn)出階段和受益階段三個(gè)方面對(duì)我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度進(jìn)行了實(shí)證分析，從評(píng)測(cè)結(jié)果來看，除了每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診治人數(shù)兩個(gè)指標(biāo)的總體差距在不斷擴(kuò)大以外，其他指標(biāo)差距均在逐漸縮小，這表明我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平在不斷提高。除此以外，從我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體差距分解來看，不論是投入類指標(biāo)、產(chǎn)出類指標(biāo)還是受益類指標(biāo)，城鄉(xiāng)間的差距都是造成總體差距的主導(dǎo)因素，國家應(yīng)加快發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，增加農(nóng)村居民收入，從而縮小城鄉(xiāng)居民的收入差距，進(jìn)而促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。

4.2 政策建議

4.2.1 強(qiáng)化政府公共服務(wù)職能?，F(xiàn)階段，我國政府職能發(fā)展的方向是從經(jīng)濟(jì)職能型政府模式轉(zhuǎn)變?yōu)楣卜?wù)型政府模式，這也是我國政府職能改革的目標(biāo)。之所以將政府角色定義為服務(wù)者，是將向全體社會(huì)成員提供均等化的公共服務(wù)作為政府最基本的宗旨，政府應(yīng)當(dāng)在社會(huì)生活中增強(qiáng)公共服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化公共服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，完善公共服務(wù)提供內(nèi)容和質(zhì)量。政府作為國家和民眾之間的紐帶，應(yīng)當(dāng)憑借強(qiáng)大的財(cái)政能力，進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生資源配置?？梢哉f，公共服務(wù)職能則是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下政府所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的最核心的職能之一，且隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展變得越來越重要。我國政府和相關(guān)管理部門應(yīng)當(dāng)樹立績效意識(shí)，制定合理的戰(zhàn)略目標(biāo)，以績效為導(dǎo)向，強(qiáng)化政府公共服務(wù)職能。

4.2.2 優(yōu)化財(cái)政衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)。優(yōu)化財(cái)政衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)，能夠極大地提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率，是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的有效措施之一。一方面，加大財(cái)政衛(wèi)生支出。隨著我國社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)，政府在發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的過程中必須加大資金投入，提高政府資金在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出中的比重。另一方面，財(cái)政衛(wèi)生支出向農(nóng)村傾斜。當(dāng)前基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化重要的原因之一在于財(cái)政對(duì)農(nóng)村的衛(wèi)生資源投入支持力度小于對(duì)城市的投入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所獲得的衛(wèi)生資源有限。因此，為解決這一問題，應(yīng)當(dāng)通過各種渠道將醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層衛(wèi)生部門傾斜，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院扶持力度，對(duì)于發(fā)達(dá)地區(qū)大醫(yī)院的富余醫(yī)療硬件設(shè)施，可以向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，以提高醫(yī)療硬件使用效率，提高農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，改善農(nóng)民就醫(yī)環(huán)境。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葛凌霄，張亞斌.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)證分析——基于泰爾指數(shù)的測(cè)算[J].生產(chǎn)力研究，2010（7）.

[2] 郭小聰，劉述良.中國基本公共服務(wù)均等化：困境與出路[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2010（5）.

[3] 胡德仁.中國地區(qū)間財(cái)政均等化問題研究[M].北京：人民出版社，2011.

[4] 胡國清，饒克勤，孫振球.中國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中供、需雙方存在的主要問題[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2005（4）.

[5] 和立道.醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的城鄉(xiāng)差距及均等化路徑[J].財(cái)經(jīng)科學(xué)，2011（12）.

[6] 金榮學(xué)，宋弦.新醫(yī)改背景下的我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出績效分析[J].財(cái)政研究，2012（9）.

[7] 解堊.城鄉(xiāng)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)均等化研究[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2009.

[8] 張莉.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資困境[J].科學(xué)對(duì)社會(huì)的影響，2005（4）.