李一強(qiáng)

2015|國家財政部、衛(wèi)計委提出7《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理鮑指導(dǎo)意見》（財社【2015】 263號文件），文件要求公立醫(yī)院要推行全面預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算約束，加強(qiáng)收支運(yùn)行管理，提高公立醫(yī)院資源的利用效率。并提出了落實的時間要求和質(zhì)量要求。對公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理工作起到巨大的推動作用。公立醫(yī)院落實全面預(yù)算管理工作要在三個階段下功夫，即預(yù)算編裁：階段，科學(xué)編制預(yù)算，讓預(yù)算更貼近實際，準(zhǔn)確度更高。預(yù)算執(zhí)行階段，執(zhí)行預(yù)算管理制度和流程，有效控制預(yù)算支出。預(yù)算考評階段，客觀公正考核預(yù)算執(zhí)行情況，獎優(yōu)罰劣，促進(jìn)全面預(yù)算管理工作的提升。

公立醫(yī)院 全面預(yù)算

科學(xué)編制 有效控制 管理提升

2015年國家財政部、衛(wèi)計委提出了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》（財社【2015】263號文件），文件要求公立醫(yī)院要推行全面預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算約束，加強(qiáng)收支運(yùn)行管理，提高公立醫(yī)院資源的利用效率，并提出了具體的時間要求“在2016年底，所用公立醫(yī)院要建立并實行全面預(yù)算管理制度；2018年底，全面預(yù)算管理制度進(jìn)一步完善，預(yù)算約束作用逐步強(qiáng)化”。作為公立醫(yī)院面對新的形勢和要求，必須轉(zhuǎn)變觀念，圍繞公立醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，借助全面預(yù)算這一管理工具，整合好醫(yī)院全部財務(wù)和非財務(wù)資源，以達(dá)到實現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的目的。

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的內(nèi)涵

預(yù)算是公立醫(yī)院在戰(zhàn)略規(guī)劃、預(yù)測、決策的基礎(chǔ)上，以數(shù)量和金額形式反映的特定期間具體計劃，即公立醫(yī)院特定期間的資源配置狀況和經(jīng)營活動的詳盡安排。全面預(yù)算則是在預(yù)算的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)全面性。全面預(yù)算管理以全面預(yù)算為基礎(chǔ)，是一個基礎(chǔ)活動全員參與、業(yè)務(wù)范圍全面覆蓋、管理流程全程跟蹤的綜合管理系統(tǒng)。全面預(yù)算管理可以使公立醫(yī)院的長短期戰(zhàn)略目標(biāo)與其年度行動計劃很好的協(xié)調(diào)起來。通過全面預(yù)算編制、實施和修正調(diào)整過程，可以使公立醫(yī)院的戰(zhàn)略落到實處，為戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)提供合理的保證。其功能主要有：規(guī)劃和計劃功能；溝通和協(xié)調(diào)功能；控制和監(jiān)督功能-美國著名管理學(xué)家戴維-奧利曾經(jīng)指出：全面預(yù)算管理是為數(shù)不多的幾個能把組織的所有關(guān)鍵問題融合于一個體系之中的管理控制方法之一。

公立醫(yī)院落實全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀

按照國家財政部和衛(wèi)計委的要求，公立醫(yī)院建立和實行全面預(yù)算管理制度已經(jīng)一年多了，目前，大部分醫(yī)院的推進(jìn)過程并不令人滿意，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）預(yù)算的編制存在一定的盲目性和局部利益驅(qū)動性。在編制下一年度預(yù)算時通常都是財務(wù)人員根據(jù)上年的實際，結(jié)合本年度短期增長率的主觀預(yù)測，來確定本年度的預(yù)算，報醫(yī)院管理層批準(zhǔn)，報上級主管部門和財政部門批復(fù)后執(zhí)行。由于缺乏全面預(yù)算的“全員”參與，其合理性和準(zhǔn)確性大打折扣。這種一定的盲目性在全面預(yù)算的實際執(zhí)行過程中很容易造成實際執(zhí)行和預(yù)算的背離。還有部分醫(yī)院為獲得更多的財政補(bǔ)貼款，在上報主管部門和財政部門的基本支出和專項支出預(yù)算上人為擴(kuò)大額度，造成預(yù)算支出虛增。這種不合理的預(yù)算申報一但批復(fù)執(zhí)行，將會給國家財政資金帶來損失，造成公立醫(yī)院資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

（2）預(yù)算實際執(zhí)行過程中脫離預(yù)算目標(biāo)。除了預(yù)算編制不合理因素外，與預(yù)算執(zhí)行過程中缺乏“剛性”控制有直接關(guān)系。預(yù)算執(zhí)行隨意性較大，各個部門對報銷項目、額度并沒有完全依照預(yù)算執(zhí)行。財務(wù)部門監(jiān)督不到位，對偏離預(yù)算項目和額度的支出有領(lǐng)導(dǎo)簽字就予以報銷。例如：會議費(fèi)、差旅費(fèi)、公務(wù)招待費(fèi)的預(yù)算達(dá)成率普遍偏高。此外，對預(yù)算外項目并沒有按照規(guī)定的程序調(diào)整審批，只要有領(lǐng)導(dǎo)審批簽字，財務(wù)部門就直接列支，造成預(yù)算項目間互相擠占。預(yù)算執(zhí)行缺乏嚴(yán)肅性。預(yù)算控制失效。

（3）預(yù)算監(jiān)督、考評執(zhí)行力不夠，流于形式。原因是缺乏系統(tǒng)完善的預(yù)算目標(biāo)考評制度。

造成不能準(zhǔn)確剖析預(yù)算編制和執(zhí)行過程中存在的問題，無法有針對性找出系統(tǒng)性改進(jìn)全面預(yù)算管理工作的方法。即使有一些局部整改措施往往也是停留在書面總結(jié)上，整改措施沒有“落地”。

（4）全面預(yù)算的信息化程度低。全面預(yù)算涉及公立醫(yī)院經(jīng)營和管理的方方面面，從期初的預(yù)算編制到期中的預(yù)算控制、調(diào)整及監(jiān)督期末的預(yù)算考評等一系列管理活動比較復(fù)雜。需要強(qiáng)大的信息平臺給與支持。但是，大部分醫(yī)院的信息化程度并不高，年度預(yù)算的編制、執(zhí)行、反饋等工作還處于手工操作階段，預(yù)算報表工作量大，繁瑣，出現(xiàn)差錯幾率大。另外，財務(wù)賬務(wù)系統(tǒng)軟件、HIS業(yè)務(wù)系統(tǒng)軟件、成本核算系統(tǒng)軟件等尚未集成，造成預(yù)算執(zhí)行數(shù)與預(yù)算比較的實時監(jiān)控?zé)o法實現(xiàn)，使監(jiān)管滯后缺位。公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理的思考

公立醫(yī)院推進(jìn)全面預(yù)算管理工作，要在預(yù)算管理的三個階段即預(yù)算編制階段、預(yù)算執(zhí)行階段、預(yù)算考評階段分別細(xì)化改進(jìn)措施，使預(yù)算約速作用逐漸增強(qiáng)。同時，加快全面預(yù)算管理的信息化建設(shè)，建立公立醫(yī)院預(yù)算管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)、業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)的共享平臺。提高全面預(yù)算管理系統(tǒng)的工作效率。

（1）公立醫(yī)院的預(yù)算編制方式適合于混合式預(yù)算。預(yù)算編制階段，圍繞醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，發(fā)動“全員”參與預(yù)算的編制工作，醫(yī)院管理層要動員各醫(yī)療業(yè)務(wù)科室，各職能部門，醫(yī)院全體員工，參與預(yù)算編制工作。這樣的預(yù)算編制基礎(chǔ)好，更貼近實際，準(zhǔn)確度更高。例如在確定門急診人次增長率、出院人次增長率等關(guān)鍵指標(biāo)時必須有醫(yī)務(wù)部牽頭，其他業(yè)務(wù)部門參與其中，在分析醫(yī)院過往運(yùn)營情況、外部醫(yī)療環(huán)境變化情況的基礎(chǔ)上，確定預(yù)算指標(biāo)值。預(yù)算編制工作要分解到部門，各部門分別做好各自的預(yù)算。臨床科室、醫(yī)技科室做好本部門收入、支出預(yù)算；醫(yī)輔科室、職能科室做好本部門支出預(yù)算，例如：人力資源部門做好人力資源成本預(yù)算，科教部門做好科研經(jīng)費(fèi)預(yù)算和職工教育經(jīng)費(fèi)預(yù)算，財務(wù)部門做好投融資預(yù)算等等。最后，由財務(wù)部門匯總各科室、部門預(yù)算，形成公立醫(yī)院的年度預(yù)算，年度預(yù)算還要細(xì)分到月度，便于預(yù)算的實際執(zhí)行和控制。在預(yù)算編制的整個過程中需要管理層和業(yè)務(wù)部門經(jīng)過多次的討論、互動、爭辯已達(dá)成共識。需要強(qiáng)調(diào)的是預(yù)算編制完成后，從醫(yī)院層面要審視一下整體預(yù)算編制是否與公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理流程相一致，指標(biāo)體系是否科學(xué)合理，某些假設(shè)是否合理，預(yù)測的準(zhǔn)確性是否高。如果是肯定的回答，預(yù)算編制基本達(dá)到了要求。反之，需要查找關(guān)聯(lián)原因，重新修訂預(yù)算，直到達(dá)標(biāo)為止。

（2）預(yù)算執(zhí)行階段的重點(diǎn)工作任務(wù)是控制，控制的標(biāo)準(zhǔn)就是各項預(yù)算指標(biāo)。在預(yù)算執(zhí)行過程中，需要定期將預(yù)算執(zhí)行數(shù)與預(yù)算數(shù)進(jìn)行對比分析，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，解決問題。要建立嚴(yán)格的預(yù)算審批制度和流程，要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算審批制度和流程，預(yù)算內(nèi)審批執(zhí)行正常的、簡化的流程控制，堅決做到?jīng)]有預(yù)算的支出不批、不支。超預(yù)算支出超出部分不批、不支。充分體現(xiàn)出全面預(yù)算管理的“剛性”控制要求。對超預(yù)算支出項目和預(yù)算外支出項目，首先做出判斷是否是醫(yī)院必須支出的，如不支出會對醫(yī)院的運(yùn)營和管理產(chǎn)生重大不利影響的事項。如果確定是，對于超預(yù)算審批控制，執(zhí)行額外審批流程，根據(jù)額度分級審核。對于預(yù)算外審批控制，執(zhí)行更為嚴(yán)格的特殊審批流程應(yīng)報經(jīng)上級主管部門和財政部門審核批準(zhǔn)。這方面財政部門對公立醫(yī)院都有嚴(yán)格的制度要求。公立醫(yī)院需嚴(yán)格按制度執(zhí)行。當(dāng)然，絕對強(qiáng)調(diào)預(yù)算的“剛性”和嚴(yán)肅性也是不正確的，當(dāng)公立醫(yī)院運(yùn)營的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生重大變化時，醫(yī)院管理層就需要調(diào)整預(yù)算，但這種調(diào)整必須按規(guī)定的程序進(jìn)行。

（3）全面預(yù)算考核是公立醫(yī)院預(yù)算管理的重要一環(huán)，起著承上啟下的作用。至少一年一考評，在考評階段，通過設(shè)計公平合理、系統(tǒng)完善的預(yù)算目標(biāo)考核制度，通過量化的關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)對醫(yī)院管理層、業(yè)務(wù)科室、職能部門、員工進(jìn)行考核?？己说闹饕獌?nèi)容分為兩個層面：

1.對醫(yī)院全面預(yù)算完成情況的考核。主要針對科室、部門預(yù)算指標(biāo)完成情況的考核，例如：骨科：收入預(yù)算指標(biāo)是否達(dá)成？支出是否控制在預(yù)算之內(nèi)？手術(shù)例數(shù)是否完成？人力資源部：全院人力資源成本是否控制在預(yù)算之內(nèi)？科教科：科研經(jīng)費(fèi)是否按規(guī)定渠道使用？使用額度是否超標(biāo)？通過考核評價，對達(dá)標(biāo)科室和部門進(jìn)行獎勵，對未達(dá)標(biāo)科室和部門進(jìn)行處罰。鼓勵科室、部門超額完成預(yù)算目標(biāo)，對于考評結(jié)果的運(yùn)用，不要僅局限于獎懲，更關(guān)鍵的是總結(jié)出好的經(jīng)驗和方法，推進(jìn)全面預(yù)算管理工作更高效、更科學(xué)，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展。

2.對醫(yī)院全面預(yù)算組織工作的考核。實際是對醫(yī)院預(yù)算管理各個環(huán)節(jié)工作質(zhì)量的評價，目的是為了提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作水平?？己藢ο笫轻t(yī)院管理層和預(yù)算編制、總體控制部門?？荚u內(nèi)容有：預(yù)算編制是否準(zhǔn)確、及時、規(guī)范；預(yù)算分析工作是否及時，是否發(fā)現(xiàn)問題，是否提出了應(yīng)有的改進(jìn)建議；預(yù)算控制是否到位；預(yù)算調(diào)整是否按程序進(jìn)行等。

通過兩個層面的考核完成了全面預(yù)算管理的年度考評工作，出具年度預(yù)算考評綜合報告，本年度全面預(yù)算管理工作全部結(jié)束。上一年度年度預(yù)算考評綜合報告將為下一年度全面預(yù)算管理工作的良好開局提供重要參考。使全面預(yù)算管理工作步入良性循環(huán)。可見每一次循環(huán)都會將全面預(yù)算管理工作提升一個臺階。

（4）全面預(yù)算管理系統(tǒng)是一個環(huán)節(jié)相扣，內(nèi)容龐雜，指標(biāo)繁瑣的綜合管理系統(tǒng)。實際操作費(fèi)時費(fèi)力，管理成本較高，不依托信息系統(tǒng)的提升有些重要的工作都難以及時完成。所以，提高管理效率非常重要。公立醫(yī)院應(yīng)加速信息系統(tǒng)平臺建設(shè)，將現(xiàn)有的財務(wù)賬務(wù)系統(tǒng)軟件、HIS業(yè)務(wù)系統(tǒng)軟件、成本核算系統(tǒng)軟件等都整合在這個平臺上，讓其互聯(lián)互通，資源共享。這樣才能改變?nèi)骖A(yù)算管理系統(tǒng)階段性監(jiān)控的工作模式，實現(xiàn)實時監(jiān)控。使年度預(yù)算的編制、執(zhí)行、反饋、分析、考評等工作全部電子化。從而對醫(yī)院在運(yùn)行過程中任何財務(wù)問題和非財務(wù)問題都能夠被及時發(fā)現(xiàn)，實現(xiàn)問題的快速解決。

[1]胡兆禮，楊靈，運(yùn)用精益管理理念推進(jìn)醫(yī)院全面預(yù)算管理的思考.醫(yī)院管理論壇，2017.3：51-52

[2]祖學(xué)亮，徐偉鋒，高丹玲，錢敏君，基于精益醫(yī)療價值創(chuàng)造理念構(gòu)建預(yù)算管理體系.醫(yī)院管理論壇，2017.12：48-50

[3]陳圓.運(yùn)用精益管理理念推進(jìn)醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)管理的思考-醫(yī)院管理論壇，2018.2：65-66

[4]方子，樂曲，陶思羽-全面預(yù)算管理下公立醫(yī)院的成本管理分析.中國醫(yī)院管理，2018_2：53-55