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        團體醫(yī)療保險的發(fā)展與優(yōu)化研究

        2018-05-14 08:55:51顓蓓
        財訊 2018年10期
        關鍵詞:投保團體醫(yī)療保險

        顓蓓

        保險公司推出的團體醫(yī)療保險能夠有效降低企業(yè)和個人的保險負擔,能夠實現(xiàn)一定范圍的保險,具有一定的社會效益。但是受到多方面因素制約,團體醫(yī)療保險的發(fā)展受到了影響。本文圍繞團體醫(yī)療保險在發(fā)展過程中出現(xiàn)的困境,提出相關的解決思路。

        團體醫(yī)療保險

        企業(yè)參保人員

        保險公司 社會效益

        前言

        隨著社會發(fā)展速度不斷的加快,城鄉(xiāng)居民的生活工作環(huán)境面臨著新的狀況,現(xiàn)代生活節(jié)奏和壓力使其產(chǎn)生在醫(yī)療方面的保障需求。團體醫(yī)療保險能夠有效的為企業(yè)成員提供保障。當前眾安保險、平安保險、中國太平等企業(yè)都向市場提供了團體醫(yī)療保險。但日前團體醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀如何?本文將做進一步分析。

        團體醫(yī)療保險的發(fā)展類型與優(yōu)勢

        (1)團體醫(yī)療保險的發(fā)展類型

        團體醫(yī)療保險使之由企業(yè)(或者雇豐)向雇員提供的具有集體性質(zhì)的醫(yī)療保障。一般情況下,團體醫(yī)療保險相對于個人醫(yī)療保險對風險承擔的程度較低,因此在費用上也相對較低。當前保險市場在團體醫(yī)療保險的類別上更加豐富,主要可以分為六種類別。第一種是住院醫(yī)療保險,當團體醫(yī)療保險成員因為意外傷害或者疾病需要住院時,由保險公司負責參保人員的住院醫(yī)療費用;第二種是住院補貼保險,當參保人員因為意外傷害或者疾病住院時,保險公司以是參保人員實際住院的天數(shù)或者手術的等級發(fā)放補貼;第三種是重大疾病保險,當參保人員出現(xiàn)保險合同所列舉的重大疾病,保險公司向其支付保險金;第四種是集體防癌保險,當參保成員罹患癌癥時,保險公司一天為單位向其發(fā)放手術和放療保險金;第五種是補充醫(yī)療保險,是參保成員在醫(yī)治期間發(fā)生的費用,若出現(xiàn)需要企業(yè)或者員工自行承擔,則保險公司依照相關規(guī)定進行賠償;最后一種是意外傷害附加醫(yī)療保險,是當參保人員因為意外傷害事故需要產(chǎn)生醫(yī)療費用,保險公司為其承擔。

        (2)團體醫(yī)療保險的優(yōu)勢

        首先,團體醫(yī)療保險的費率較低。團體醫(yī)療保險豐要面對的客戶足企業(yè)員工,集體單位參與保險相當于分流了風險,同時團體醫(yī)療保險能夠直接面對整群客戶,因此在客戶開拓與客戶維護方面的費用也能夠相應降低,因此團體保險相對較為便宜;此外,對于投保時間較長的客戶,還可以根據(jù)相關數(shù)據(jù)進行折算,獲取更大優(yōu)惠。

        其次,團體醫(yī)療保險保障范圍比個體醫(yī)療保險更廣,比如門急診費用便是個險所不具備的。個體醫(yī)療保險由于賠付的費率相對較高,門急診保險基本已經(jīng)停止賠付,但是其仍然在團體醫(yī)療保險所保障的范圍內(nèi),只要是在團報的范圍內(nèi)進行診治,便可以獲得保險賠付;部分團體醫(yī)療保險不僅能夠保障企業(yè)員工,同時員工的配偶、子女等也能夠作為團體成員的一份子獲得相應的權益保障。

        第三,團體醫(yī)療保險投保較為靈活。相對于個體醫(yī)療保險嚴格的審核條件而言,團體醫(yī)療保險的條件相對較為寬松,一般情況下,團體保險的參保并不需要體檢,對于投保年齡的限制也相對較為寬松,在承包期內(nèi)被保險人也能夠隨時進行增減,便于企業(yè)在財務與人事方面進行操作。

        團體醫(yī)療保險的主要發(fā)展困境

        (1)投保單位人員不斷擴充導致保險公司出現(xiàn)運營困境

        為能夠適應和擴大團體醫(yī)療保險在市場中的份額,保險公司在渠道上更為開放,充分對內(nèi)在、外在因素進行利用,并不斷向多個中小型企業(yè)進行業(yè)務方面的拓展和推廣,通過這一方式實現(xiàn)業(yè)務和效益的增長。部分企業(yè)尋求利益最大化,在對團體醫(yī)療保險的性質(zhì)和利弊進行了權衡后,將企業(yè)組織的所有的員工都吸納到保險的范疇中,甚至將已經(jīng)退休、病退或長期以藥養(yǎng)命的員工也作為參保成員,統(tǒng)一進行團體醫(yī)療保險的申報。因此在市場卜容易出現(xiàn)一類現(xiàn)象,即企業(yè)實際參保的總人數(shù)比當前企業(yè)實際在崗人數(shù)更多。雖然參保人數(shù)增加能夠提升保險公司受益,但是在協(xié)議簽訂后不久,大量出現(xiàn)的醫(yī)療住院者也使得保險公司陷入收不抵支的倒貼、虧本困境。部分保險公司對參保人員的信息進行核對,也有存在病史仍然參保的現(xiàn)象。對此,當保險公司選擇拒絕理賠時,投保單位對其評價降低,也嚴重影響保險公司的聲譽。

        (2)參保人員“保險不白保”心理加重保險公司負擔

        在不同保險公司之間的競爭日益激化的背景下,保險公司面對業(yè)務考核的壓力,為了實現(xiàn)業(yè)務的趕超而忽略承保質(zhì)量。由于團體醫(yī)療保險具有一定的靈活性,往往業(yè)務投保人的正次體難以區(qū)分開。參保人員認為南保險的保障后,便期望最大程度發(fā)揮保險的價值,也由此形成了參保人員的行為邏輯。如部分企業(yè)的員工在上班時間,保險公司的賠付率較低,而在非上班階段,賠付率則出現(xiàn)集中爆發(fā)。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是部分企業(yè)存在考勤工資,企業(yè)參保人員在平常出現(xiàn)小病不愿意請假,擔心工資損耗。這些員工將病癥積累到假期,病癥的惡化也導致住院費、醫(yī)療費以及手術費等更加昂貴,也使得保險公司承受巨大的經(jīng)濟壓力。

        (3)醫(yī)院“大處方”風險轉嫁使保險公司面臨經(jīng)濟損失

        團體性醫(yī)療保險主要覆蓋了疾病和意外傷害事故兩類。疾病發(fā)生具有自然性,但意外醫(yī)療保險則具有突發(fā)的性質(zhì)。對于參保人員疾病和意外傷害的醫(yī)療效果,保險公司難以進行監(jiān)控,因此豐要是通過“定點醫(yī)療”這一方式解決問題。但是,定點醫(yī)療機構和保險公司是相互獨立的單位,因此存在不同的利益體系和利益訴求。對于定點醫(yī)療機構,目前大多是以科室做為單位進行獨立的核算,每個月能夠完成醫(yī)院的定額任務即可,而部分醫(yī)院對科室的收入方法、渠道和管理方面較為寬松,這也激化了科室向參保人員獲取效益的心理,也導致了“大處方”現(xiàn)象的出現(xiàn)?!按筇幏健爆F(xiàn)象也進一步將風險和保費轉嫁到了保險公司,造成其經(jīng)濟損失。

        突破團體醫(yī)療保險困境的對策

        (1)保險公司對承保方面嚴格把關

        可以在與企業(yè)進行協(xié)議簽訂的同時形成客戶團體的個人檔案,以企業(yè)團體為單位進行持續(xù)跟蹤管理并定期派相關人員到企業(yè)進行隨訪。隨訪主要內(nèi)容是參保人員的性別、年齡、經(jīng)濟收入、家庭情況以及健康狀況等方面進行審查,通過考核確定參保人員的名單。此外,通過網(wǎng)絡宣傳等方式積極宣傳和引導,使企業(yè)參保人員的保險意識有效提升,認識到帶病參與投保屬于騙賠的違法行為;基于這一點,保險公司還應當與檢察機關、公安部門建立起聯(lián)系,依法懲處明知故犯的企業(yè)和隱瞞病情參保的個人。

        (2)保險公司需結合區(qū)域制定業(yè)務指標

        保險公司對于業(yè)務應當結合區(qū)域特征進行量化考核指標的制定,一方面是結合區(qū)域的人口數(shù)量,同時結合區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平制定合理的保險業(yè)務指標,不應該出現(xiàn)“小頭戴大帽”的現(xiàn)象,也不應當隨著總公司向下逐級強加任務或者下硬指標,導致區(qū)域保險公司為了擴大承保范圍而導致保險質(zhì)量下降、社會效益和經(jīng)濟效益出現(xiàn)滑坡現(xiàn)象。

        (3)優(yōu)化團體醫(yī)療保險監(jiān)管和管理機制

        一方面是要建立起一套更為嚴密的監(jiān)管系統(tǒng),對保險市場進行規(guī)范化的管理,及時化解各種經(jīng)營風險,對業(yè)內(nèi)出現(xiàn)的不法行為或擾亂保險市場的企業(yè),應當進行及時查處。此外,保險公司也可與醫(yī)療機構進行商議,聘用醫(yī)療技術高超的工作者,建立起“獨立門診”,通過這一機制創(chuàng)新,實現(xiàn)租賃醫(yī)療機械以及銷售醫(yī)療藥品,著力降低醫(yī)療賠付率。

        結論

        團體醫(yī)療保險相較于個體醫(yī)療保險具備一定的優(yōu)勢,但日前主要在投保單位人員不斷變動、投保人員心理偏差以及醫(yī)療機構的“大處方”現(xiàn)象,因此在今后仍需要通過多種渠道協(xié)調(diào)好保險公司、參保企業(yè)與個人、醫(yī)療之間的關系,一方面是強化多方面的信息溝通,提升不同機構間的信息透明度,另一方面也需要強化監(jiān)管與管理,使保險公司和參保人員的權益都能得到更好保障。

        [1]朱延鋼,張浩.影響團體綜合醫(yī)療保險賠付的相關因素分析[J].上海保險》,2002(7):12-14.

        [2]馮嘉亮,劉紅梅,沈怡靜.團體醫(yī)療保險的客戶選擇與核保[J].上海保險,2003?(7):13-14.

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