邱倩

大家對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療的需求隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展而逐日增長(zhǎng)。雖然我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入連年增長(zhǎng)，近十年來(lái)平均增速高達(dá)22.33%。但由于我國(guó)人口基數(shù)大，幅員遼闊，各地區(qū)情況復(fù)雜，對(duì)醫(yī)療的財(cái)政投入仍不能滿足國(guó)民需求，是進(jìn)一步增加該方面的財(cái)政投入還是尋求其他的解決方法，成了目前最為緊要的問(wèn)題

財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出 支出結(jié)構(gòu) 管理模式

研究背景及意義

據(jù)《醫(yī)改藍(lán)皮書：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告（2014-2015）》這—報(bào)告指出，近五年來(lái)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的財(cái)政支出年均增幅超過(guò)了20%，但相對(duì)于日益增長(zhǎng)的醫(yī)?；鹦枨?，我國(guó)對(duì)其的財(cái)政投入明顯不足。從政府的角度考慮；如何處理短期和長(zhǎng)期的關(guān)系，地區(qū)間差異巨大的問(wèn)題以及財(cái)政衛(wèi)生投入不足，但已投入資源利用率低之間的矛盾等僅僅靠加大政府財(cái)政資金的投入是不能從根本上解決問(wèn)題的，我們應(yīng)該從醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出結(jié)構(gòu)出發(fā)，從改進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障制度本身出發(fā)，根據(jù)國(guó)外相關(guān)政策，結(jié)合國(guó)內(nèi)目前部分地區(qū)的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，作出適當(dāng)改革。

中國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出現(xiàn)狀分析

（1）財(cái)政衛(wèi)生支出規(guī)模

1998年到2012年期間，一方面政府財(cái)政衛(wèi)生支出絕對(duì)規(guī)模增大，但增長(zhǎng)速度較不穩(wěn)定。我國(guó)財(cái)政衛(wèi)生總投入由1998年的590.06億元增長(zhǎng)到2012年的8365.98億元，增長(zhǎng)13.18倍，平均環(huán)比增長(zhǎng)速度約為22.33%。但環(huán)比增長(zhǎng)率波動(dòng)較大，環(huán)比增速最小為8.63%，最高為45.13%，而最近的2012年環(huán)比增速則降至12.08%。且我國(guó)財(cái)政衛(wèi)生收入的增長(zhǎng)速度均明顯高于其支出的增速，自2010年我國(guó)正式構(gòu)建了較為完整的醫(yī)療保障制度，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入相對(duì)穩(wěn)定，財(cái)政支出與財(cái)政衛(wèi)生指出增速基本持平。另一方面，我國(guó)財(cái)政衛(wèi)生支出相對(duì)規(guī)模較小。自2007年以來(lái)，國(guó)家雖然開(kāi)始大力投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)，財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出占比陡然上升從2006年的4.40%上升到2007年的5.19%，并持續(xù)上升，2012年提高至6.64%。不過(guò)這一比例仍然低于大多數(shù)國(guó)家的財(cái)政投入比例。

（2）財(cái)政衛(wèi)生支出占比

醫(yī)療衛(wèi)生資金來(lái)源主要有三方面：財(cái)政投入，社會(huì)資金及個(gè)人保費(fèi)支出。其中財(cái)政衛(wèi)生投入所占的比例是最小的，并且個(gè)人保費(fèi)支出比例自2001年開(kāi)始下降由59.97%下降至2012年的34.35%。一方面可以看出我國(guó)正在逐步加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生失業(yè)建設(shè)的投入，另一方面說(shuō)明我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入仍然處于較低水平。

（3）財(cái)政衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)

我國(guó)財(cái)政衛(wèi)生投入存在項(xiàng)目間及地區(qū)間支出結(jié)構(gòu)差異化大。其項(xiàng)目間差異主要表現(xiàn)在：一是，對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入占比小，僅為7.61%，2013年這一比例更下降至7.38%；二是，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政投入占比大，但收效甚微。其地區(qū)間差異主要體現(xiàn)在：一是，就投入總額而言，我國(guó)地區(qū)間財(cái)政衛(wèi)生投入差距巨大，廣東2185.3萬(wàn)元居于首位，相比之下，西藏的財(cái)政衛(wèi)生投入僅為63.97萬(wàn)元，僅為廣東的2.93%；二是，就人均財(cái)政投入而言，北京以人均財(cái)政衛(wèi)生投入1548.35元居于首位，但財(cái)政支出總額最低的西藏卻以人均財(cái)政投入1413.75居于第二位，黑龍江則以498.18的人均財(cái)政衛(wèi)生投入處于最后一位，可見(jiàn)我國(guó)各地區(qū)間財(cái)政支出差異巨大，并且支出水平受人口因素影響極大。

我國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的問(wèn)題

（1）人口眾多，平均醫(yī)療衛(wèi)生投入水平低，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人均財(cái)政衛(wèi)生投入為622.73元，低于中等收入國(guó)家的人均投入額714.28元/人。

（2）地區(qū)間差異大各地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，人口密度也不同，由于我國(guó)對(duì)各地區(qū)的財(cái)政衛(wèi)生支出總額不一，人均不一，導(dǎo)致我國(guó)各地醫(yī)療衛(wèi)生水平不一，各地區(qū)人口死亡率及個(gè)人醫(yī)療支出也差異巨大。

（3）由于我國(guó)大部分基層醫(yī)療服務(wù)人員處于“三低”狀態(tài)，即“學(xué)歷低、水平低、工資低”導(dǎo)致由于工資低，基層醫(yī)療服務(wù)人員的普遍學(xué)歷低，水平低，進(jìn)而造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診率低，最終導(dǎo)致財(cái)政醫(yī)療投入浪費(fèi)。

（4）公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在相同的困境，雖然財(cái)政衛(wèi)生投入額并不低，但由于醫(yī)療人員素質(zhì)不高，導(dǎo)致資源閑置，財(cái)政衛(wèi)生投入在這方面的支出效果也不是很明顯。

中國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出狀況改革建議

短期內(nèi)大幅增加我國(guó)的財(cái)政衛(wèi)生支出并不現(xiàn)實(shí)，那么要改善我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，得從優(yōu)化結(jié)構(gòu)入手。目前我國(guó)地區(qū)間發(fā)展不均，雖然接受了財(cái)政轉(zhuǎn)移，但差距仍然十分明顯，且目前我國(guó)財(cái)政轉(zhuǎn)移制度中的橫向轉(zhuǎn)移支付相對(duì)缺失。雖然我國(guó)目前為了縮小地區(qū)間差異，提出了“共擔(dān)、共贏、共享”的口號(hào)，實(shí)行對(duì)口支援行動(dòng)，進(jìn)行財(cái)政資金的省際間調(diào)劑。但該方式并不是長(zhǎng)期有效的選擇，應(yīng)建立以實(shí)現(xiàn)區(qū)域間共同發(fā)展，基本公共服務(wù)均等化的橫向轉(zhuǎn)移支付制度。

（1）完善醫(yī)療服務(wù)人員的培養(yǎng)機(jī)制，健全“雙轉(zhuǎn)制”

目前我國(guó)已試點(diǎn)施行了“雙轉(zhuǎn)制”即病人可根據(jù)狀況在基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二三級(jí)醫(yī)院間流轉(zhuǎn)治療，既不延誤病人的治療又盡可能地節(jié)約醫(yī)療資源，避免病情較輕的病人擠占重癥病人的“床位”。目前存在“低轉(zhuǎn)高”容易，但“高轉(zhuǎn)低”困難等情況，因此我們?nèi)孕杞∪半p轉(zhuǎn)制”，從報(bào)銷等方面限制一些病人非正常情況下擠占高級(jí)醫(yī)院資源的行為。

（2）下放部分行政管理權(quán)限，引入市場(chǎng)力量

成立以醫(yī)生為主體的地方性管理機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)購(gòu)買轄區(qū)內(nèi)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并根據(jù)其和醫(yī)院的簽約合同金維持機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。將部分行政管理權(quán)限下放，一方面可以精簡(jiǎn)中央的醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)，節(jié)省部分醫(yī)療衛(wèi)生行政管理經(jīng)費(fèi)所需的財(cái)政撥款；另一方面也可以使醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生行政管理方面有一定的話語(yǔ)權(quán)，有效保障醫(yī)務(wù)人員的切身利益；最后，在當(dāng)?shù)亟M建專門的地方醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)，差異化管理。

（3）完善居民個(gè)性化建檔

目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)已相對(duì)完善，且互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展，可以建立地區(qū)性的居民醫(yī)療衛(wèi)生檔案系統(tǒng)，將居民的各項(xiàng)資料上傳，管理機(jī)構(gòu)根據(jù)居民的基本情況如：年齡、性別、既往病史、家庭經(jīng)濟(jì)情況等，制定出較為精細(xì)化的個(gè)人繳費(fèi)方案及報(bào)銷方案。

[1]張?zhí)鞎?上海家庭醫(yī)生首診制研究[D].復(fù)旦大學(xué)，2012.

[2]李瑞桐.英國(guó)醫(yī)療保障制度框架研究[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2015，No.27521：67.