王斌

在醫(yī)療保障基金管理與運行的關(guān)鍵時期，一些新興的醫(yī)療保險手段越漸漸的映入到人們的眼簾當中。如何積極的利用醫(yī)療保險為人們保駕護航，已經(jīng)成為醫(yī)療保險機構(gòu)工作人員的工作重點，本文將針對醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控進行詳細的探究。

一、醫(yī)療保險基金的特點

在我國醫(yī)療保險基金管理模式積極轉(zhuǎn)變的前提下，我國醫(yī)療保險基金管理也積極的開展了“統(tǒng)收統(tǒng)支”在醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌之后，在保障縣級、區(qū)級財務(wù)核算功能不變的同時，取消縣級、區(qū)級原有的基金財政專戶。保留原有的醫(yī)療保險基金收支基本戶，并在區(qū)級、縣級征繳機構(gòu)統(tǒng)一將的醫(yī)療保險基金上繳?？梢哉f，醫(yī)療保險基金管理任務(wù)是非常沉重的。但是在實際醫(yī)療保險基金運行與管理的過程中，其風(fēng)險也是有跡可循的，只有嚴格的針對醫(yī)療保險基金管理中各項環(huán)節(jié)進行詳細的把控，才能夠切實有效的針對風(fēng)險進行防范。

二、醫(yī)療保險基金風(fēng)險類型

（一）企業(yè)參保率低帶來的風(fēng)險

針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險來說，必須是在企業(yè)以及事業(yè)單位的參與下，為企業(yè)的職工參保。但是就我國很多企業(yè)以及單位來說，雖然有能力參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但是很多用人單對醫(yī)療保險缺乏深刻的認識，導(dǎo)致很多企業(yè)用人單位，很難真切的認識到醫(yī)療保險的重要性，甚至不愿意參保。由于其法律意識淡薄的原因，總會存在僥幸的心理。此外，很多單位年輕職工的思想意識相對先進，能夠積極的參與醫(yī)療保險，但是單位中高很多年邁病弱的老年職工，參與單位參保的積極性相對較低。

（二）基金征繳效率低帶來的風(fēng)險

當前我國針對醫(yī)療保險基金管理與繳納的管理力度相對較弱，并且缺乏有效的基金強制管理手段，使得社會中存在基金征繳效率低的現(xiàn)象。首先，便是很多擔保單位，為了壓低醫(yī)療保險繳費基數(shù)，會故意隱瞞自身的工資標準，甚至出現(xiàn)惡意拖欠醫(yī)療保險基金繳納的現(xiàn)象。其次，在當前經(jīng)濟競爭日漸激烈的當下，很多單位由于自身發(fā)展困難，造成無法及時繳納醫(yī)療保險費用的現(xiàn)象。醫(yī)療保險費用一般都是上門繳費，導(dǎo)致了的拖欠醫(yī)療保險費用的現(xiàn)象日漸嚴重，加大了醫(yī)療保險基金運行的風(fēng)險。

（三）騙取醫(yī)療保險基金帶來的風(fēng)險

社會很多投保人員，在利益的驅(qū)使下，往往會為了騙取保費，而做出一些違法犯罪的現(xiàn)象。此外，還有很多醫(yī)院針對復(fù)查、針灸、換藥等一系列費用采取提前收入住院的手段，以便于謀取更多醫(yī)療保險基金，為醫(yī)療保險基金運行管理工作帶來了很大的風(fēng)險。

三、醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控措施

（一）擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍

在我國即將步入全面小康的關(guān)鍵時期，習(xí)總書記在十九大會議中明確的提出“全面實施全民參保計劃。完善城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險和城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度，盡快實現(xiàn)養(yǎng)老保險全國統(tǒng)籌。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度。此外，我國應(yīng)該積極的頒布相關(guān)強制參與保險的規(guī)章制度，加大政府對醫(yī)療保險的干預(yù)力度，使得我國社會群眾“有病可醫(yī)”。

（二）強化醫(yī)療保險基金征繳力度

“大樹法則”是我國當前醫(yī)療保險基金制度改革中，最為重要所遵循的原則，參與保險的人數(shù)越多，醫(yī)療保障基金的保障力度才越大。所以，想要切實的強化醫(yī)療保險基金規(guī)避風(fēng)險的能力，就必須積極的加大社會醫(yī)療保障的征繳力度。其次，建立完善的保險基金稽查制度。構(gòu)建出一個完善、有效的社會保險基金稽查隊伍，嚴格的針對偷繳、漏繳、遲繳的情況進行嚴格的糾察。最后，嚴格的按照“五戶原則”，為醫(yī)療保險基金事業(yè)添加活力，切實的增強醫(yī)療保險基金風(fēng)險防御的能力。

（三）完善醫(yī)療保險基金監(jiān)督審核機制

為了切實的杜絕弄虛作假、騙取醫(yī)療保險基金現(xiàn)象的發(fā)生，必須要完善醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)督管理機制。嚴格的打擊醫(yī)患聯(lián)手頂替住院床位的現(xiàn)象。切實的將醫(yī)院與藥房分區(qū)分配給各個稽查人員，將責(zé)任落實到人頭上，以便于責(zé)任的追究。

（四）建立健全醫(yī)療保險基金風(fēng)險防御體系

嚴格的按照我國醫(yī)療保險制度建設(shè)的基本原則，將新型醫(yī)療保險機制進一步深化。明確基金保值增值政策和基金監(jiān)管措施，盡量保障醫(yī)療保險單位有效供應(yīng)量，盡量避免醫(yī)療保險基金的實際風(fēng)險。

四、結(jié)語

總而言之，在我國經(jīng)濟發(fā)展迅速的當下，積極的發(fā)展醫(yī)療保險行業(yè)是非場重要的。醫(yī)療保險不僅能夠有效得解決廣大群眾的看病問題，而且切實的做到了“老有所依”。在實際開展醫(yī)療保險工作運行時，必須擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，在強化醫(yī)療保險基金征繳力度，避免騙取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象發(fā)生，切實的增強醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。（作者單位為煙臺開發(fā)區(qū)社會保險服務(wù)中心 ）