成明珠

在新形勢下，我國立足于民生，旨在通過醫(yī)院改革而解決“看病貴”、“看病難”的問題，在這一形勢下，醫(yī)院將面臨取消藥品加成、增設(shè)藥事服務(wù)費，醫(yī)保覆蓋范圍擴大后定額結(jié)算等諸多問題。為此，加強醫(yī)院經(jīng)濟管理與成本核算就顯得尤為重要。

一、公立醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀探討

對于政府而言，對公立醫(yī)院進行成本核算，目的是行使政府衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的職能，建立健全公立醫(yī)院補償機制，為政府制定投入政策奠定基礎(chǔ)。同時，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格，科學制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目及收費。對公立醫(yī)院自身而言，加強成本核算，不僅有利于提升自身經(jīng)濟管理水平，提高醫(yī)院的核心競爭力，也有利于加強各部門的績效管理，樹立醫(yī)院全體員工的成本意識，提高資源的利用率。目前，公立醫(yī)院成本核算依然存在以下問題：

（一）成本核算目的不明確

受傳統(tǒng)觀念和體制所影響，公立醫(yī)院的成本核算依然是為內(nèi)部分配需要，而沒有從市場角度考慮。尤其是行政部門外的醫(yī)護人員，缺少成本核算意識，甚至認為公立醫(yī)院不需要成本核算，注意費用控制即可。為此，醫(yī)院戰(zhàn)略管理需要迫切關(guān)注成本管理。

（二）成本核算對象不清楚

成本核算不僅是醫(yī)院財務(wù)部門、財務(wù)人員的事情，而是全院、全體員工的共同責任。成本核算并不是財務(wù)人員坐在辦公室就能完成的，需要全體醫(yī)護人員共同參與。首先，成本核算需要醫(yī)務(wù)處、護理部、臨床科室、醫(yī)技科室、信息部門等多部門的共同協(xié)作；其次，成本是否合理不但需要財務(wù)部門的評價，更需要醫(yī)務(wù)處、臨床科室結(jié)合工作實際進行論證。

（三）成本核算核心數(shù)據(jù)作用甚微

成本核算目的是提高醫(yī)院經(jīng)濟管理效率，真正達到開源節(jié)流的目的，但在實踐中，可控成本率在績效考核體系、科（室）主任考核評價體系中的權(quán)重不明顯，醫(yī)院績效辦和財務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)與溝通欠缺。同時，醫(yī)院成本核算方式及運作方式還較為傳統(tǒng)，成本核算在一定程度上影響了醫(yī)院自身的發(fā)展。

在公立醫(yī)院管理中，因?qū)Τ杀竟芾碚J識較為模糊，經(jīng)營意識和成本意識難以適應(yīng)市場競爭需要，普遍存在重醫(yī)療輕理財、重收入輕支出、重投資輕效益等問題。一直以來，公立醫(yī)院采用的是預(yù)算會計制度，以差額預(yù)算補助形式進行核算，即便有了成本核算，也存在重醫(yī)療業(yè)務(wù)科室核算管理輕職能部門成本核算管理。

二、新形勢下加強成本核算提高經(jīng)濟管理效率的對策

（一）轉(zhuǎn)變觀念，正確認識成本核算對醫(yī)院經(jīng)濟管理的作用

在新形勢下，公立醫(yī)院綜合改革倒逼回歸“公益性”，現(xiàn)代醫(yī)院成本管理的目標不再由利潤最大化這一直接動因決定。而是定位于更具廣度和深度的顧客滿意層面上，成本管理作為開源節(jié)流的總樞紐將發(fā)揮越來越重要的作用。為此，必需正確認識成本控制在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的作用。以昭通市第一人民醫(yī)院為例，于2016年7月，專門成立“醫(yī)院績效管理考核領(lǐng)導組”，按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》、《新的醫(yī)院財務(wù)制度》、衛(wèi)計委《推行“九不準”》及十八屆三中全會準定提出：加快公立醫(yī)院改革，建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度等等的一些相關(guān)要求，根據(jù)國家的政策規(guī)定要求結(jié)合醫(yī)院實情，建立適合自身特點的績效管理體系，制定績效考核分配制度，控制好各個科室的成本，調(diào)動職工工作積極性。明確以院領(lǐng)導班子為組長、副組長，各行政職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室負責人為領(lǐng)導組成員，為醫(yī)院成本管理奠定了基礎(chǔ)。由下設(shè)績效管理考核辦公室進行所有的收入、成本數(shù)據(jù)采集錄入，通過數(shù)據(jù)分析，及時調(diào)整各科室配比情況，配合財經(jīng)中心隨時監(jiān)控各項成本的消耗情況，發(fā)現(xiàn)情況和問題及時反饋調(diào)整或修改。為更好發(fā)揮全體醫(yī)護人員在成本管理中的作用，我院積極通過行政會、黨員代表會、職工代表大會等宣傳成本管理知識，以科室主任為帶頭，落實日常管理。

（二）合理配置資源，加強風險和效益意識

成本控制的關(guān)鍵在資源的有效利用，為此，公立醫(yī)院應(yīng)在人力資源配置及設(shè)備使用上加強管理。以昭通市第一人民醫(yī)院為例，一是建立醫(yī)院人力資源管理系統(tǒng)，對人員實行入、出歸口管理；實行嚴格的定崗定編，競聘上崗制定；按照科室承擔的任務(wù)，結(jié)合各班次人員的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力進行合理搭配和優(yōu)化組合；在確保醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的前提下，建立滿負荷工作制。二是建立設(shè)備管理系統(tǒng)。以設(shè)備管理中心全面對全院設(shè)備進行管理，做到了統(tǒng)一管理和調(diào)配，定期清查、及時維修，有效的提高了設(shè)備的使用率；三是建立床位管理系統(tǒng)，清楚地了解全院各?？拼参坏姆植记闆r，從而根據(jù)各?？撇≡吹恼即睬闆r，全面整合醫(yī)院的床位資源，最大限度地提高床位的使用效率。四是結(jié)合醫(yī)院實際，制訂合理的采購計劃，制定低值易耗品的管理制度。在醫(yī)院成本控制中，風險和效益意識也較為重要。在傳統(tǒng)公立醫(yī)院經(jīng)濟管理中，容易將收入和效益混同，其實，收入并不等于效益，高收入高效益才是最佳理想狀態(tài)。為此，在重大經(jīng)營項目的立項選擇和科室合作項目的引進上，要進行充分的事前成本分析和效益預(yù)測，形成嚴格規(guī)范的論證報告。

（三）優(yōu)化流程，提高效率，因地制宜降低成本

流程管理對成本起著直接影響作用，為此，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身實際，通過流程優(yōu)化而降低成本。以昭通市第一人民醫(yī)院為例，將掛號窗口和收費窗口合并，這不僅縮減了人員，也提高了效率。在住院部，按時段，電梯分單層和雙層上下，利于家屬探訪、患者上下。同時，昭通市第一人民切實結(jié)合實際，一是各科室制定相應(yīng)的工作計劃，合理安排檢查、治療項目，盡量避免檢查項目之間的相互干擾；二是建立以制度完善、落實嚴格為保證的動態(tài)管控機制；三是落實費用一日清單制度，按照價格規(guī)定的標準，準確記錄收費項目，既不能自立或私自更改收費標準多收、亂收患者的費用，也不能因為工作疏忽少收、漏收費用，為醫(yī)院造成不必要的損失。要指派專人核對賬目，每天定時核對實際消耗與核算是否一致，退藥、補藥是否落實，有無錯收或漏收項目等。出現(xiàn)收費項目與病情記錄不符時，要及時審核復(fù)查；四是落實三級聯(lián)審互查制度；五是落實負數(shù)沖減管控制度。對已發(fā)生的非正常負數(shù)沖減，動態(tài)講評，定期質(zhì)控。

（四）建立健全獎勵激勵機制、目標反饋機制

首先，公立醫(yī)院要建立健全獎勵激勵機制，要切實結(jié)合醫(yī)院實際，制定一套完整的獎勵激勵方案。以昭通市第一人民醫(yī)院為例，制定了《績效工資分配方案（試行） 》、《關(guān)于績效管理實施方案（試行）》。同時，要加強醫(yī)護人員與患者之間的溝通與交流，提高服務(wù)質(zhì)量；要加強對未結(jié)費用的管理，盡量避免無故欠費出現(xiàn)；要加強對醫(yī)保費用的管理，要嚴格按照醫(yī)保政策落實費用報銷制度，同時，要狠抓醫(yī)保病人的費用控制，確保合理檢查、合理治療和合理用藥。

其次，建立以定期分析、科學調(diào)控為目標的評價反饋機制。對醫(yī)院效益投入與產(chǎn)出進行分析，使院、科兩級對醫(yī)院、科室的運營情況做到心中有數(shù)，便于決策和適時調(diào)整戰(zhàn)略。分析比較成本效益升降的原因，找出成本管理中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地修訂降低成本的途徑和方法。

在公立醫(yī)院經(jīng)濟管理中，成本核算涉及的面較廣，內(nèi)容較多，即使明確的核算反復(fù)，在實際操作中也不能按部就班，而要切實結(jié)合醫(yī)院實際，不斷發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整并優(yōu)化核算方法，這樣才能提高成本核算效率，為醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展打下堅實基礎(chǔ)。（作者單位為云南省昭通市第一人民醫(yī)院）