李冬盎

[摘要] 隨著國民經(jīng)濟和軍事實力的快速發(fā)展，核裝備、核設施數(shù)量與規(guī)模不斷擴大，涉核活動日益頻繁，核安全風險和壓力明顯增加，核事故應急處置任務日趨繁重，為了更好的搞好核事故醫(yī)學應急救援工作，該文對核事故應急醫(yī)學救援中內(nèi)照射、外照射、環(huán)境有關劑量檢測工作和其它相關檢查工作進行了系統(tǒng)性梳理，對目前核事故應急醫(yī)學救援隊存在的問題進行了分析，提出了針對性的改進措施和意見，以期為核事故醫(yī)學救援隊的醫(yī)學救援工作提供更加準確、及時、有效的診治依據(jù)。

[關鍵詞] 核事故；醫(yī)學救援；外照射；內(nèi)照射；檢測

[中圖分類號] R144 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（a）-0181-04

[Abstract] With the rapid development of national economy and military strength， the number and scale of nuclear equipment and nuclear facilities have been expanding， nuclear activities have become more frequent， nuclear safety risks and pressures have increased significantly， and nuclear accident emergency disposal tasks have become increasingly arduous， in order to better do a good job in the emergency rescue work of nuclear accidents， this paper systematically sorts out the internal and external exposures， environmental related dose detection work and other related inspections in the emergency medical rescue of nuclear accidents， and the existing nuclear accident emergency medical rescue team exists. The problem was analyzed and targeted improvement measures and opinions were put forward to provide more accurate， timely and effective diagnosis and treatment basis for the medical rescue work of the nuclear accident medical rescue team.

[Key words] Nuclear accident； Medical rescue； External exposure； Internal exposure； Detection

隨著國民經(jīng)濟和軍事實力的快速發(fā)展，核裝備、核設施數(shù)量與規(guī)模不斷擴大，涉核活動日益頻繁，核安全風險和壓力明顯增加，核事故應急處置任務日趨繁重[1]。核事故是一種危害性極大的突發(fā)事故，核事故醫(yī)學救援是核事故救援中的重要一環(huán)，防止放射性污染對救援人員和公眾的造成不良影響，并對輻射和非輻射傷員進行有效的早期醫(yī)學救治和處理，將核事故對人體造成的損害降到最低，是一項專業(yè)性很強的系統(tǒng)工程，。

1 核事故醫(yī)學救援中的檢測工作

1.1 放射性外照射的檢測

輻射相關的外照射主要由來自核設施或輻射源、煙羽中放射性物質(zhì)產(chǎn)生、沉積于地面的放射性物質(zhì)、沉積于衣服和體表上的放射性物質(zhì)這些因素產(chǎn)生的。

1.1.1 門式放射性沾染檢測儀和表面污染檢測儀等檢查 外照射主要是γ和X射線，有時也有中子和β射線?？焖俅_定放射性事故中受傷人員是否有表面放射性的污染，如有污染測定污染的范圍、污染的程度并評價造成傷員內(nèi)照射的可能及程度，事故對周圍環(huán)境和公眾的放射性影響，為制定醫(yī)學救治方案和指揮部門作出事故處理決斷提供科學依據(jù)，也為制定全面洗消方案提供依據(jù)。門式放射性沾染檢測儀可以快速對放射性污染進行檢查，響應時間不超過30 s，速度快、效率高，適合大批傷員初步分類。表面污染檢測儀，使用比較多的是COMO170，儀器測量讀數(shù)由帶背光點陣液晶顯示器給出，對α和βγ測量可切換顯示，測量時由手柄按鍵操作，測量單位cps、cpm、Bq/cm2可轉(zhuǎn)換，方便使用，易于控制。使用時注意移動速度和測定距離，不能有漏點。對不能直接測量的地方可以用擦拭法，估算污染程度。估算污染程度時，要注意考慮擦拭系數(shù)。特別對傷員穿戴的鞋、手套和衣服袖口等仔細檢查。擴散電離室巡測儀是一種手持式電池供電的儀器，儀器在正常環(huán)境和惡劣環(huán)境下均可正常使用，是現(xiàn)場劑量測定的理想儀器。手持式同位素識別儀同時精確識別多種放射性核素，用彩色標識顯示和聲響給出事故等級的迅速評價，用于核素識別的積分分析和劑量率計算。中子輻射檢測儀，是一款手持式儀器，主要用于測量中子輻射劑量率及劑量。凡污染區(qū)的任何人員和物品，只有經(jīng)過檢測其污染程度低于規(guī)定的控制限值才允許離開現(xiàn)場或帶出。

1.1.2 直讀式劑量計和熱釋光劑量計 根據(jù)個人防護技術要求，為保障救援人員的人身安全，必須實時掌握現(xiàn)場救援時的受照劑量，為此必須佩戴個人劑量計。熱釋光劑量計放置于防護服內(nèi)衣服口袋中。直讀式個人劑量計佩戴于防護服外馬甲口袋中。直讀式劑量計采用數(shù)字顯示，可以迅速地讀出累積的劑量值，同時該設備還可以通過聲音、光、振動來對超過預設值進行報警。熱釋光劑量計將接收照射的這種劑量計加熱，并用光電倍增管測量熱釋光輸出，即可讀出輻射劑量值。優(yōu)點是即使擱置很長時間后，其讀數(shù)衰減很少。此外，可制成各種形狀的膠片佩章，以供個人劑量監(jiān)測使用。在實際工作中兩種劑量計互補，防止因儀器故障引起救援人員受到過量照射。

1.2 放射性內(nèi)照射的檢查

與輻射相關的內(nèi)照射主要由吸入煙羽中的放射性核素、吸入再懸浮的放射性核素、食入污染的食物和水、食入來自被污染物中的放射性核素、通過皮膚及傷口的吸收引起。

1.2.1 利用全身輻射計數(shù)器 針對釋放X或γ射線的核素，以及釋放軔致β輻射的核素，能準確提供體內(nèi)沉積的放射性核素及其水平。檢測時人可以站、坐、躺。探測器可以是單個或多個，可以靜止也可以移動。其優(yōu)點是直接，比驗尿等間接方法方便，缺點是不能區(qū)分是內(nèi)源性還是外源性沉積的放射性核素和價格比較昂貴。

1.2.2 甲狀腺吸收放射性碘活度的測量 核事故可以產(chǎn)生大量碘131，碘131容易在人體甲狀腺富集。生物學研究表明，進入人體的碘會有30%富集在甲狀腺，一個成人的甲狀腺大約有30 g，劑量跟生物組織的質(zhì)量成反比，因而產(chǎn)生的劑量就很大。幼兒甲狀腺更小，更容易受到碘131的損害。碘131近期可以引起甲狀腺功能減退，遠期可引起甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)和癌變。用帶鉛準直的NaI晶體探頭可測定甲狀腺內(nèi)甲狀腺內(nèi)放射性核素釋放出的γ射線。

1.2.3 肺部計數(shù)器 核事故發(fā)生后，放射性氣溶膠易被吸入人體肺部并沉積其中。通過在體外探測放射性核素所發(fā)出的γ射線，可獲知被人體吸入的放射性核素的種類，通過探測效率計算出沉積在肺部的放射性核素的活度，結(jié)合輻射劑量學估算出人體受照射的劑量。根據(jù)人員受到的輻射劑量，對其采取相應的治療措施。主要通過測定低能X射線及γ射線，從而測定放射性核素在肺部沉積量。

1.2.4 鼻拭子檢查 吸入體內(nèi)的放射性氣溶膠首先沉積在人體呼吸系統(tǒng)，并逐漸向其他組織或器官轉(zhuǎn)移。滯留體內(nèi)的放射性核素將長期對人體產(chǎn)生照射，終可能導致組織損壞或引發(fā)癌癥。在事發(fā)現(xiàn)場采集鼻拭子使用鼻拭子可以快速準確地對可能受到放射性核素內(nèi)照射污染的大批量人群進行篩查分類，注意做好登記記錄。采集的樣本塑料袋密封后作為放射性廢物處理。

1.2.5 淋巴細胞計數(shù) 淋巴細胞絕對值計數(shù)對急性放射病的初步分型有非常重要的作用。有文獻表明，若淋巴細胞計數(shù)絕對值在受輻射后24 h內(nèi)即會下降50%，48 h內(nèi)下降更多，預示受照劑量可能大于5Gy；若淋巴細胞計數(shù)絕對值在受照后1月內(nèi)下降范圍未達到正常值的50%。提示受照劑量<1 Gy[2]。

1.2.6 淋巴細胞微核測定 外周血淋巴細胞微核率測定作為對職業(yè)性放射性工作者所受輻射損傷的評價是一項非常有意義的指標，亦列為我國慢性放射病診斷的重要檢測指標之一，間接反映了機體吸收射線的劑量[3-4]。健康成人外周血淋巴細胞微核細胞率正常值范圍為0～6‰，均值為1.2‰， 淋巴細胞微核是游離于胞漿內(nèi)的圓形或橢圓形小體，結(jié)構和染色與主核相似，大小為主核的1/3以下，其來源可能是染色體的斷片，測定方法與染色體畸變率相似，觀察分析比染色體畸變率容易，在0.2～5 Gy劑量范圍內(nèi)，微核率與劑量呈線性關系。

1.2.7 染色體畸變率檢測 現(xiàn)在公認淋巴細胞染色體畸變率是合適的生物劑量計，它與照射劑量有函數(shù)關系，特別適宜于0.25～5 Gy劑量范圍，染色體畸變是評價輻射暴露的有價值指標[5]，C但測定方法比較復雜，需在專門的實驗室進行，通常用作生物劑量測定的畸變類型是斷片，雙著絲粒體和著絲粒環(huán)，方法是在照射后24 h內(nèi)（最遲不超過6～8周）采血體外培養(yǎng)48～72 h，觀查淋巴細胞染色體畸變率。

1.2.8 糞、尿等標本檢測 發(fā)現(xiàn)可能核素內(nèi)污染（如環(huán)境核素外溢或氣溶膠濃度升高、體表核素污染等），立即調(diào)查 核素種類，收集樣品，對核素攝入量作初步估計。尿樣品收集并測量：事故最初幾次尿樣可分別留取，以后連續(xù)24 h收集。糞便樣品收集并測量：至少收集最初3～4 d的樣本。體內(nèi)發(fā)射體以一定比例排泄，收集尿樣和糞便樣本測量排泄的放射性活度，計算出排泄率以確定其總的攝入量。必要時留取血液、唾液、嘔吐物。樣本標記病人的姓名、地點、取樣日期和時間等信息，置于合適的容器中。

1.3 生化、免疫功能等其它檢查

核武器的殺傷因素主有光輻射、沖擊波和核輻射。這3種因素在不同條件下的復合作用，會發(fā)生放燒沖復合傷、放燒復合傷和放沖復合傷。由于核爆炸能量巨大，這些損傷本身已很重，一旦發(fā)生復合損傷，則傷情更加嚴重。放射損傷在復合其他損傷后可發(fā)生休克。如放射損傷合并燒傷時，常發(fā)生早期體克，成為早期死亡的重要原因。放射復合傷使免疫功能（主要是細胞免疫）低下，常早期發(fā)生嚴重感染，甚至導致早期服毒癥。傷員血漿蛋白減少、電解質(zhì)紊亂、體重減輕等較單一傷類者為重。復合傷可能會加重造血組織的破壞。因此要對患者的血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、免疫功能等進行全面檢測，如出現(xiàn)感染癥狀，要及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇正確的抗生素積極治療。如出現(xiàn)大量失血情況，還應輸注一定量的血液。必要時根據(jù)病情進行骨髓穿刺活檢。各種檢查登記結(jié)果都要詳細記錄，妥善保存。所有病人標本都應作為放射性物品統(tǒng)一存放、集中處理，避免和其他醫(yī)療垃圾堆放一起。

1.4 環(huán)境放射性檢測

1.4.1 空氣放射性檢測 核爆炸，尤其是發(fā)生在大氣層中的核爆炸會形成百萬溫度的火球，使其中的裂變碎片和卷進火球中的塵埃等變?yōu)檎羝?，溫度逐漸降低，便凝結(jié)成為微?；蚋街谄渌麎m埃上而形成放射性氣溶膠，微粒小于25 μm的氣溶膠微粒可長期漂浮在大氣中，稱為放射性塵埃。放射性塵埃在大氣流層的滯留時間為0.3～3年，對流層中的氣溶膠微粒沉降時間為幾天到幾個月?？諝鈽颖痉譃榉派湫詺馊苣z、放射性氣體和放射性蒸汽樣品。對放射性氣溶膠樣品通常采用空氣過濾法采集，放射性氣體和放射性蒸汽樣品取樣，通常采用固體吸附劑法、氣洗法和冷凝法等。

1.4.2 水和食品放射性檢測 為全面評價事故現(xiàn)場的放射性污染程度，除外照射檢測、表面污染檢測、空氣污染檢測外，根據(jù)需要，還應采集現(xiàn)場的食物、水等樣品進行實驗室分析，采集的樣品必須裝入專用容器，進行編號和記錄采集地點、時間等數(shù)據(jù)。采集的水包括地表水和地下水，選取合適的采集時間采集體積等，布點應根據(jù)河流、湖泊、水庫、海洋等水源自然條件，將其分為若干斷面進行采集，在不同斷面上，應根據(jù)水深的具體情況，布設不同深度的采集點，樣應放于塑料瓶中，以減少放射性吸附，有時可以加入稀酸或載體、絡合劑，以防止放射性核素的損失。對未收獲的糧食于田地里布設采集點采集后混勻，已收獲的糧食取存放處的上中下層混勻；蔬菜采集不同品種的樣品；魚蝦根據(jù)在水中分布情況，可分別采集不同樣品。去掉非食用部分，洗凈后晾干表面水分，稱鮮重；然后切碎置于蒸發(fā)皿中，加熱讓其碳化，轉(zhuǎn)入馬弗爐中于400～500℃灰化，冷卻后測量。

1.4.3 沉降物樣品的采集 沉降物一般包括落下灰及降水。采集落下灰一般用粘紙法、水盤法和高罐法。降水包括降雨和降雪。雨雪樣品通常由漏斗和大容器聚乙烯瓶組成的雨雪采集器采集。如需從地面采集降雪樣本，應選擇平坦地面，用木鏟鏟取雪樣，但需防止取樣過程中混入干擾物。

1.4.4 土壤樣品的采集 典型的土壤樣品采集應選擇在遠離公路、鐵路的平坦開闊地帶，采集區(qū)內(nèi)土壤刺激方法應根據(jù)情況選擇對角線法、梅花五點法、棋盤法、蛇形法等。對于土壤背景值調(diào)查的采集，要特別注意淺土母質(zhì)的作用。采集點必須包括主要的土壤類型，盡可能選取未受人類活動影響的區(qū)域采集。土壤采集深度一般在30 cm以內(nèi)。為了定量采集沉降于地面的放射性核素的活度濃度，要求采集用柱狀樣品采集器進行垂直深度的土壤樣品采集，并準確記錄土壤樣品的取樣深度。

2 目前存在的問題

2.1 人員和編制問題

核輻射發(fā)生事故的特點決定其應急救援是一項專業(yè)技術性很強的工作，建立一支強大的醫(yī)療隊伍對核事故的救援尤為重要[6]，又有事故發(fā)展預測與事故評價的一流專家隊伍，還要有一定數(shù)量專業(yè)技術素質(zhì)高的應急響應人員，以及專門的儀器設備等。處置核輻射事故的醫(yī)務人員應了解和掌握事故成因、危害特點、發(fā)展規(guī)發(fā)展規(guī)律、防護要求和處置對策，利用專業(yè)知識，運用專門的技術手段，科學有序地進行處置。不能不講科學、不講安全防護，盲目蠻干。作為核事故醫(yī)學救援隊的專業(yè)隊員，在現(xiàn)有編制人員少、任務重的情況下，還應該一專多能[7]。 除完成高風險的本職工作外，能夠擔負起非放射性和放射性的人員現(xiàn)場救治、初步分類診斷、初步去污或促排、受污染人員現(xiàn)場檢測、發(fā)放抗輻射藥物等工作。作為核輻射救治醫(yī)院應該加強輻射防護基本知識和放射醫(yī)學基礎知識的培訓，創(chuàng)造條件派骨干人員到相應機構進行進修學習，定期開展各類講座，和兄弟單位加強輻射防護知識技術的交流，有計劃、針對性地開展演練，在各種實戰(zhàn)環(huán)境下摔打部隊，培養(yǎng)出一支理念先進、專業(yè)技能過硬的核事故醫(yī)學救援隊伍。

2.2 儀器和裝備問題

應對核輻射事故的對人體造成的嚴重傷害和對環(huán)境的毀滅性破壞，核醫(yī)學救援隊必須配備先進的核醫(yī)學救援裝備。醫(yī)學救援隊裝備分為了兩大類，一是個人裝備，二是救治裝備。個人裝備主要有防護服、個人劑量計等。救治裝備又分為通用裝備和專用裝備。前者如血液生化儀、血球分析儀等，后者如輻射巡檢儀、水與食品放射性測定儀、甲狀腺放射性測定儀等。核醫(yī)學救援隊對所配備的裝備儀器，無論在數(shù)量、類型，還是性能、適用性上都有很高要求。特別是?？圃O備，價格昂貴，自行采購難度大，而且平時維護保養(yǎng)費用比較大。另外，現(xiàn)有設備存在數(shù)量不夠，便攜性、機動性差的問題，還缺少一些核事故應急救援所需的?？圃O備，要想快速、高效、圓滿地完成核事故醫(yī)學救援任務，上級機關必須下大力氣加大投入，改變?nèi)死缈傅默F(xiàn)狀，優(yōu)化各類流程和資源配置，裝備先進的個人通訊器材和指揮系統(tǒng)，在機械化和信息化、專業(yè)化上向前邁進。

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（收稿日期：2018-08-08）