王楠 陸燁 俞群俊

[摘要] 目的 根據(jù)某省2017年醫(yī)療機構(gòu)病案上報情況，制定相應(yīng)的管理措施，以起到促進提升病案首頁上報率。方法 對收集的某省2017年全省醫(yī)療機構(gòu)病案首頁上報情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 某省2017年三級綜合性醫(yī)院的病案首頁上報率為100%，其次是二級綜合性醫(yī)院87.66%、專科醫(yī)院74.19%、中醫(yī)院66.67%，民營醫(yī)院59.38%。該省各類別醫(yī)院病案首頁上報率與相應(yīng)類別醫(yī)院DRGs使用覆蓋率一致。結(jié)論 病案首頁的上報是影響DRGs實施的主要因素之一。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；病案首頁；DRGs

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（a）-0171-04

[Abstract] Objective To formulate corresponding management measures according to the report of medical institutions in a province in 2017， in order to promote the promotion of medical records on the first page. Methods A statistical analysis was conducted on the reported situation of the first page of medical records of medical institutions in the province in 2017. Results The report rate of the first-grade comprehensive hospitals in a province in 2017 was 100%， followed by 87.66% of the secondary comprehensive hospitals， 74.19% of the specialized hospitals， 66.67% of the Chinese medicine hospitals， and 59.38% of the private hospitals. The reporting rate of the first-line hospital medical records in the province is consistent with the coverage rate of DRGs in the corresponding hospitals. Conclusion The reporting of the first page of the medical record is one of the main factors affecting the implementation of DRGs.

[Key words] Hospital； Medical record home page； DRGs

病案首頁是病案信息的綜合反映，包括患者的基本信息、診療信息和費用信息等，其直接影響醫(yī)院推行DRGs的使用[1]。疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis related groups，DRGs），是用于醫(yī)療服務(wù)費用預(yù)付制的方式之一。DRGs誕生于美國，后相繼傳入、法國、澳大利亞、葡萄牙、德國等國家[2]。20世紀80年代，我國對DRGs開展了從理論到應(yīng)用的一系列研究[3]；北京成為我國第一個成功開發(fā)并應(yīng)用DRGs的城市[4]。病案首頁上報是推行DRGs的基礎(chǔ)，DRGs以病案首頁為依據(jù)，綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式，根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和費用高低將相似的病例分到同一個組中。基于DRGs分組結(jié)果的幫助，可客觀、科學地對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行績效評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過某省衛(wèi)生計生委收集2009—2017年全省病案首頁上報情況，統(tǒng)計2017年某省各類別完整上報病案首頁的醫(yī)療機構(gòu)和病案首頁上報有缺失的醫(yī)療機構(gòu)，及各類別醫(yī)院使用DRGs系統(tǒng)的情況。

1.2 調(diào)查與統(tǒng)計方法

按照醫(yī)療機構(gòu)類別分類：2017年三級綜合性醫(yī)院30家，二級綜合性醫(yī)院154家，中醫(yī)院81家，專科醫(yī)院31家，民營醫(yī)院32家。將數(shù)據(jù)導(dǎo)出Excle格式，采用Excle 2007進行數(shù)據(jù)處理與分析，主要計算各類機構(gòu)病案首頁全部上報率和病案首頁上報有缺失的上報率，及相應(yīng)類別醫(yī)院使用DRGs系統(tǒng)的資料進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

統(tǒng)計2009—2017年病案首頁上報醫(yī)療機構(gòu)，2009年病案首頁上報的醫(yī)療機構(gòu)中三級綜合醫(yī)院病案首頁上報占全省病案首頁上報醫(yī)院的91.7%，?？漆t(yī)院占8.3%；2010年三級綜合醫(yī)院占12.9%，?？漆t(yī)院占1.4%，二級綜合醫(yī)院占72.7%，中醫(yī)院12.9%；2011年三級綜合醫(yī)院占11.8%，?？漆t(yī)院占1.3%，二級綜合醫(yī)院占72.4%，中醫(yī)院13.2，民營醫(yī)院占1.3%；2012年三級綜合醫(yī)院占16.0%，?？漆t(yī)院占1.8%，二級綜合醫(yī)院占67.5%，中醫(yī)院13.5%，民營醫(yī)院占1.2%；2013年三級綜合醫(yī)院占14.6%，?？漆t(yī)院占2.2%，二級綜合醫(yī)院占62.9%，中醫(yī)院14.0%，民營醫(yī)院占6.2%；2014年三級綜合醫(yī)院占13.4%，?？漆t(yī)院占6.5%，二級綜合醫(yī)院占61.6%，中醫(yī)院14.8%，民營醫(yī)院占3.7%；2015年三級綜合醫(yī)院占12.4%，?？漆t(yī)院占6.2%，二級綜合醫(yī)院占55.0%，中醫(yī)院19.8%，民營醫(yī)院占6.6%；2010年三級綜合醫(yī)院占11.6%，?？漆t(yī)院占8.5%，二級綜合醫(yī)院占51.9%，中醫(yī)院20.2%%，民營醫(yī)院占7.8%；2017年三級綜合醫(yī)院占9.0%，專科醫(yī)院占9.0%，二級綜合醫(yī)院占47.0%，中醫(yī)院25.0%，民營醫(yī)院占10.0%。見表1。

2012年某省各縣（市）級醫(yī)院開始使用DRGs付費方式，且同年起三級綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院和民營醫(yī)院的病案首頁上報機構(gòu)數(shù)逐年增加；與2009年至2011年相比，二級綜合醫(yī)院和民營醫(yī)院的病案首頁上報機構(gòu)數(shù)明顯增加，這與該省2012年將DRGs納入對醫(yī)院的績效評價密切相關(guān)。

2.2 各類別醫(yī)院病案首頁上報情況

2017年該省30家三級綜合性醫(yī)院整年病案首頁上報29家，部分上報1家；154家二級綜合性醫(yī)院整年病案首頁上報124家，部分上報11家，未曾上報19家；81家中醫(yī)院整年病案首頁上報39家，部分上報15家，未曾上報27家；31家?？漆t(yī)院整年病案首頁上報19家，部分上報4家，未曾上報8家；32家民營醫(yī)院整年病案首頁上報15家，部分上報4家，未曾上報13家，共328家醫(yī)院。見圖1。

2.3 各類別醫(yī)院病案首頁上報率

三級綜合性醫(yī)院的病案首頁整年上報率均高于民營醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)院和二級綜合性醫(yī)院，且DRGs的應(yīng)用在三級綜合性醫(yī)院中覆蓋率達到100%；二級綜合性醫(yī)院的病案首頁整年上報率為80.52%，未報率為12.34%；中醫(yī)院病案首頁整年上報率為48.15%，未報率33.33%；專科醫(yī)院病案首頁整年上報率為61.29%，未報率為25.81%；民營醫(yī)院的病案首頁上報率最低為46.88%，未報率40.63%。見圖2和圖3。

2.4 各類別醫(yī)院DRGs使用情況

2017年該省各類別醫(yī)院病案首頁上報率與相應(yīng)類別醫(yī)院DRGs的使用率一致，該省三級綜合性醫(yī)院的DRGs使用達100%，其次是二級綜合性醫(yī)院87.66%、專科醫(yī)院74.19%、中醫(yī)院66.67%，民營醫(yī)院59.38%。DRGs系統(tǒng)覆蓋率在民營醫(yī)院中最低，這可能與民營醫(yī)院的績效考核體系私有制有關(guān)。見圖4。

3 討論

3.1 各類別醫(yī)院病案首頁上報的差異

統(tǒng)計的328家醫(yī)院，共有264家各級各類醫(yī)院按要求報送了病案首頁數(shù)據(jù)。其中民營醫(yī)院的病案首頁上報率較低，且病案首頁部分上報率為12.49%，病案信息化程度非常低，這與民營醫(yī)院的績效考核制度息息相關(guān)。二、三級綜合性醫(yī)院的病案首頁上報率較高，但都存在病案首頁未整年上報的情況，三級綜合性醫(yī)院病案首頁部分上報率為3.33%，二級綜合性醫(yī)院病案首頁部分上報率達7.14%。中醫(yī)院和?？漆t(yī)院的病案首頁上報需進一步加強管理，部分上報率分別為18.52%和12.9%。

病案首頁是DRGs推廣實施的基礎(chǔ)，民營醫(yī)院DRGs系統(tǒng)使用率最低，公立醫(yī)院DRGs系統(tǒng)使用率較高。該省2012年啟動新一輪等級醫(yī)院評審時，將DRGs納入對醫(yī)院的績效評價中，并在等級醫(yī)院評審中占有重要分值，這是民營醫(yī)院相較于其他類別醫(yī)院病案首頁上報率低的原因。2015年該省搭建完成省級DRGs績效管理網(wǎng)絡(luò)平臺，尤其是在公立醫(yī)院的推廣應(yīng)用，從而進一步要求公立醫(yī)院的病案首頁上報。

3.2 病案首頁的質(zhì)量

各類別醫(yī)療機構(gòu)均有病案首頁未整年上報情況，這可能與病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量有關(guān)。目前，我國實現(xiàn)真正意義上的電子病案的醫(yī)療機構(gòu)有限，大多數(shù)是人工打印與計算機混合使用[5]。病案首頁包含了患者診斷和治療的核心，是DRGs分組的依據(jù)。病案首頁信息漏填并發(fā)癥、患者轉(zhuǎn)科信息填寫前后不一致、填寫不規(guī)范或模糊等均會影響病案首頁信息的質(zhì)量。2016 年中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（以下簡稱《規(guī)范》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）的通知》（以下簡稱《通知》），醫(yī)院應(yīng)按《規(guī)范》要求完成病案首頁的填寫，按《通知》要求完成質(zhì)量控制要求[6]。因此抓好病案的質(zhì)量監(jiān)控責任制，保證病案記錄的及時、完整和準確，保證診斷和手術(shù)操作的準確性及合理性，保證病案首頁信息完整準確，是確保病案首頁上報的重要保證[7]。

3.3 病案首頁的規(guī)范管理

研究表明[8]，通過對醫(yī)務(wù)人員和行政管理人員的培訓(xùn)與規(guī)范化管理，可使病案首頁在主要診斷、其他診斷和主要操作錯誤率分別降至60.49%、64.74%和80.75%，主要手術(shù)錯誤率降至為0.00%，大大提升病案首頁的質(zhì)量。所以加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員對病歷的書寫和規(guī)范性，可提高病案的完整性和準確性，避免病案首頁的不全或錯誤導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛[9]。積極開展病案首頁的管理培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員認識到病案首頁的重要性，并制定相應(yīng)的獎懲制度，保證病案首頁的質(zhì)量；加強對病案首頁填寫的崗前培訓(xùn)，從源頭規(guī)范和保證病案首頁的書寫與質(zhì)量；定時舉辦病案首頁規(guī)范填寫培訓(xùn)班，積極反饋管理中的問題，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視；對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量定時抽查，并對結(jié)果進行專題分析和整改[8]。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，病案首頁的信息越加成為醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平的核心。重視病案首頁信息，尤其是民營醫(yī)院，提升醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率，促進醫(yī)院績效評價的準確性已成為時代的要求。

[參考文獻]

[1] 肖曉蘭，韋艷靈.病案信息對DRGs發(fā)展的影響[J].中國病案，2017，17（12）：6-8.

[2] Jean M，Caroline L.DRG information system， healthcare reforms and innovation of management in the western countries[J].Case-mix，2002，4（1）：16-19.

[3] 郭志偉.DRGs的原理與方法在我國的應(yīng)用對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29（8）：37-39.

[4] 董乾，陳金彪，陳虎，等.DRGs國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀及政策建議[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2018，25（2）：1-4.

[5] 胡燕生，王勇，盧長林，等.病案信息管理技術(shù)在醫(yī)院等級評審中的應(yīng)用[J].中國病案，2016，17（1）：44-46.

[6] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]24]號，2016.

[7] 馬云波.DRGs中的疾病診斷[J].中國病案，2012，13（9）：28-29.

[8] 劉明躍，王迪，鄧艷寧，等.住院病案首頁對DRGs績效評價的影響[J].中國病案，2018，19（2）：37-40.

[9] 郭志偉.DRGs的原理與方法及在我國的應(yīng)用對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29（8）：37-39.

（收稿日期：2018-08-07）