李娟 胡珍麗 石建霞 孫婧 徐茂錦 郭志勇

[摘要] 針對當(dāng)前全科醫(yī)師培訓(xùn)制度不健全，培訓(xùn)效果不理想，師資力量薄弱，探索如何提高全科醫(yī)師的培訓(xùn)效率和帶教老師的教學(xué)效果，從而提高全科醫(yī)師的質(zhì)量。該文從全科醫(yī)師培訓(xùn)中當(dāng)前存在的一些問題為導(dǎo)向，側(cè)重從腎內(nèi)科的視角來談改善全科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的對策，探討全科醫(yī)師培訓(xùn)的具體方案，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗和體會。

[關(guān)鍵詞] 腎內(nèi)科;全科醫(yī)師;培訓(xùn)

[中圖分類號] R197.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（b）-0135-02

隨著社會進步、經(jīng)濟發(fā)展、人口老齡化加劇以及疾病譜變化，慢性病患病率越來越高，人們的自我健康意識以及對衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷增加，促使醫(yī)學(xué)防治的重心從三級預(yù)防轉(zhuǎn)變?yōu)槎夘A(yù)防及一級預(yù)防，即治已病轉(zhuǎn)變?yōu)橹螌⒉?、治未病為主，這也是管理慢病狀態(tài)的最好投資方法，因而關(guān)注疾病預(yù)防、關(guān)注慢病與健康管理，則迫切需要予以全人照顧的全科醫(yī)師[1]。全科醫(yī)師在某種程度上也稱家庭醫(yī)生，是全面發(fā)展的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，其主要工作包括預(yù)防保健、常見病多發(fā)病早期診療、疾病康復(fù)、慢性病管理及健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”[2]。近幾年全科醫(yī)學(xué)事業(yè)特別是全科人才隊伍建設(shè)取得了巨大成績和進步，應(yīng)該說是前所未有;但分級診療制度落實對培養(yǎng)造就一支規(guī)模宏大、素質(zhì)較高、百姓信任的全科醫(yī)師隊伍的要求和挑戰(zhàn)，也是前所未有[3]。

要順應(yīng)當(dāng)前分級診療制度的盡快落實需要培養(yǎng)足夠高質(zhì)量的全科醫(yī)師。上海市在全國范圍內(nèi)最早一批開始了全科醫(yī)師培訓(xùn)制度，筆者所在單位也早在10年前就已加入培訓(xùn)隊伍，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輸送了大量的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，并積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1? 當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)問題

雖然已有相當(dāng)一部分全科醫(yī)生完成培訓(xùn)，但無論培訓(xùn)單位、培訓(xùn)師資及學(xué)員對現(xiàn)存的培訓(xùn)制度并不十分滿意。全科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量欠缺的原因如下。

1.1? 政府對全科醫(yī)生的培養(yǎng)投入不足

疾病的早期診治是治療疾病最經(jīng)濟有效的手段，會給國家節(jié)約大量的財政支出，主要擔(dān)任疾病健康守護神的全科醫(yī)生發(fā)揮了舉足輕重的作用，無論是在居民健康保障中還是醫(yī)?？刭M方面。但政府對全科醫(yī)生的培養(yǎng)才剛剛開始重視，由于培訓(xùn)經(jīng)費欠缺，各地方政府投入在全科醫(yī)生培訓(xùn)上的專項經(jīng)費不足，沒有很好地建設(shè)培訓(xùn)基地，導(dǎo)致基地教學(xué)設(shè)施和師資力量薄弱，大大限制了全科醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量。

1.2? 缺乏科學(xué)有效的基地培養(yǎng)模式

住陪基地教務(wù)部門往往將全科醫(yī)生與普通住院醫(yī)師規(guī)培生一起統(tǒng)籌安排，沒有真正把全科醫(yī)師培訓(xùn)作當(dāng)成一項單獨的教學(xué)任務(wù)來抓好。表現(xiàn)在未成立全科教研室，無專門的全科教研室主任擔(dān)任負責(zé)人，基地?zé)o固定的教學(xué)計劃大綱及教學(xué)任務(wù)，無固定教學(xué)場所，無固定的教學(xué)人員，無規(guī)范的考核制度。

1.3? 教學(xué)目標(biāo)不明朗，無全科特色。

當(dāng)前全科基地培訓(xùn)沒有真正運用全科醫(yī)學(xué)的教育理念，現(xiàn)實往往偏重理論教學(xué)，醫(yī)院培訓(xùn)基地缺乏對學(xué)員臨床實踐應(yīng)用能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。沒有針對全科醫(yī)生培訓(xùn)的合理有效的教學(xué)計劃，無教學(xué)特色，往往與普通住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生無區(qū)別對待，沒有形成全科化專業(yè)帶教模式，全科醫(yī)生的培訓(xùn)目標(biāo)和定位不明確，未能嚴(yán)格針對其學(xué)科特點和實際工作需求展開具體培訓(xùn)教學(xué)計劃。

1.4? 全科醫(yī)生的培訓(xùn)參與度低

由于全科醫(yī)生職業(yè)待遇不高，在政府財政補助不足的情況下，全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性及培訓(xùn)參與度無疑會受到一定影響。長久以來，老百姓普遍對基層醫(yī)生不夠信任，懷疑其專業(yè)性;這是其中一方面原因?qū)е滤麄儧]有職業(yè)認同感，不知道如何規(guī)劃將來自身的專業(yè)發(fā)展方向[4]。其次，全科醫(yī)生大多反映培訓(xùn)基地對全科醫(yī)生培訓(xùn)對象無明確特別要求，培訓(xùn)計劃缺乏針對性，往往與普通住培生一起培訓(xùn)。再者全科醫(yī)生認為培訓(xùn)結(jié)束后回到社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者崗位，在老百姓眼中只會看感冒、開藥，不會看病，所以破罐子破摔，認為學(xué)得再好也是干一樣的活，因而學(xué)習(xí)主動性不高也是其中一個重要原因。

1.5? 缺乏健全的考核、反饋機制，培訓(xùn)效果得不到優(yōu)化

基地在全科醫(yī)生的培養(yǎng)過程中迫于各方面的壓力往往強調(diào)數(shù)量增長，無暇顧及質(zhì)量的提高。目前考核全科醫(yī)生培訓(xùn)效果的方式比較單一，偏重于理論知識考核，缺乏綜合素質(zhì)的考評。且考核模式主要是“培訓(xùn)-考核”，缺乏結(jié)果反饋，以及持續(xù)質(zhì)量改進措施[5]。且考核的成績往往不影響到全科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)工資的發(fā)放及后續(xù)工作安排，缺乏監(jiān)督及激勵政策。由于考核機制不健全，全科醫(yī)師的培訓(xùn)效果未能及時得到進一步優(yōu)化，因而全科醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性及培訓(xùn)效果會受到影響。

2? 從腎內(nèi)科視角談提高全科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量機制的建議

2.1? 提高政府部門、培訓(xùn)基地及全科醫(yī)生本人對全科醫(yī)學(xué)重要性的認識

隨著三級診療制度的推廣，未來會有越來越多患者首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。全科醫(yī)生的質(zhì)量代表著老百姓看病的首診水平，也關(guān)系著三級診療制度的推廣成敗。以腎臟科為例：近年來慢性腎臟病發(fā)病率呈快速增長趨勢，據(jù)2012年北京王海燕院士研究團隊統(tǒng)計，中國成年人中慢性腎臟?。–KD）患病率為10.8%，預(yù)計患者數(shù)量10.195億[6]。腎臟病呈現(xiàn)發(fā)病率高，致殘率高，醫(yī)療費用高的三高形態(tài)，而知曉率僅為8.7%。而引起CKD的幾大主要原因是糖尿病、高血壓、慢性腎炎、痛風(fēng)、腎結(jié)石等慢性病;患者一定要積極預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)早治療，如果控制不佳容易惡化成尿毒癥，進入透析?；颊咴缙谀I損傷往往處在其他科室或社區(qū)醫(yī)院就診治療中，而早期的診斷治療至關(guān)重要，因此，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握一定的腎臟病知識，能夠及早發(fā)現(xiàn)患者合并的腎臟損害，早期轉(zhuǎn)診腎臟專科。故全科醫(yī)生在腎臟科基地的輪訓(xùn)非常重要。按照這一發(fā)展趨勢，未來政府部門及各省市對基層醫(yī)療中心的發(fā)展和全科醫(yī)師的需求會更加重視，勢必會重新認識全科醫(yī)學(xué)的重要性。上海多家醫(yī)院都成立了全科醫(yī)學(xué)教研室專門負責(zé)全科醫(yī)師的培訓(xùn)工作。

2.2? 根據(jù)全科醫(yī)師的職業(yè)定位建立合理的培訓(xùn)目標(biāo)

全科醫(yī)師的主要工作是疾病的一級預(yù)防、二級預(yù)防，即疾病初篩及早期診治，和對社區(qū)家庭及成員進行健康教育。全科醫(yī)生在腎科輪轉(zhuǎn)的主要目的是對各種腎臟相關(guān)疾病進行早發(fā)現(xiàn)早診斷，治未病及治將病，并能對患者做出合理規(guī)范的宣教，避免延誤病情，如患者病情較復(fù)雜能及時將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行進一步診治。根據(jù)這一輪轉(zhuǎn)目標(biāo)，培訓(xùn)基地設(shè)定了全科醫(yī)生的培訓(xùn)目標(biāo)：包括腎臟相關(guān)疾病常見病和多發(fā)病的初篩、初步診治、宣教和合適的轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院的時機。

2.3? 制定合理規(guī)范的培訓(xùn)內(nèi)容

因全科醫(yī)師需要輪轉(zhuǎn)內(nèi)外婦兒相關(guān)眾多科室，而且后期還要下社區(qū)進行鍛煉，故腎臟?？戚嗈D(zhuǎn)一般只有兩3個月時間。由于腎科疾病病種多，疾病復(fù)雜，要讓全科醫(yī)生在短期內(nèi)達到培訓(xùn)目標(biāo)，需要掌握合適的教學(xué)方法，進行重點培訓(xùn)。具體培訓(xùn)原則包括加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、崗前培訓(xùn)及理論培訓(xùn)、臨床實踐技能培訓(xùn)、醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)、科研培訓(xùn)及合理的考核體系。為達到設(shè)定的培訓(xùn)目標(biāo)，將培訓(xùn)重點聚焦在腎科常見病的早期診斷、初步處理能力及轉(zhuǎn)診原則。具體如下：①強化CKD的定義理解及病因篩查。②熟悉常見腎臟病的處理原則，如尿路感染，急性腎盂腎炎，腎結(jié)石，慢性腎小球腎炎，慢性腎衰等。③熟悉腎臟替代治療的方式及主要優(yōu)缺點。④熟悉腎臟病的常見并發(fā)癥及合并癥。目前全科醫(yī)生主要在病房輪轉(zhuǎn)，以重病、疑難雜癥居多，專業(yè)性比較強，從全科醫(yī)生角度來講內(nèi)容比較深、知識范圍比較窄。有些常見病如單純尿路感染，急性腎盂腎炎，腎結(jié)石等在門診比較多見。因此，安排全科醫(yī)生門診輪轉(zhuǎn)也是合理的教學(xué)計劃之一。

2.4? 建立持續(xù)質(zhì)量控制改進體系

為保證全科醫(yī)生的培訓(xùn)質(zhì)量，建立了系統(tǒng)完善的培訓(xùn)制度，并對培養(yǎng)的全過程進行管理和控制，加強對學(xué)員綜合素質(zhì)的考評，并經(jīng)常組織全科醫(yī)生座談會，了解他們的思想動態(tài)和需求，及時發(fā)現(xiàn)問題和薄弱環(huán)節(jié)，由專人負責(zé)反饋與設(shè)定整改措施，形成“培訓(xùn)-考核-反饋-整改-再考核”的體系，保證全科醫(yī)生的培訓(xùn)質(zhì)量能得到不斷改進與提高?？己朔绞桨ǔ隹瓶己?平常考核，內(nèi)容涉及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤情況、臨床實踐能力、培訓(xùn)指標(biāo)完成情況和參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況等方面，過程考核結(jié)果及時記錄在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊，全面監(jiān)控培訓(xùn)效果，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

2.5? 加強全科醫(yī)師師資隊伍的培訓(xùn)

由于全科醫(yī)學(xué)教育在我國起步相對較晚，要提高師資力量，需要不斷學(xué)習(xí)先進的管理經(jīng)驗，并不斷實踐改進再提高。該院早在2013年成立了全科教研室，有專門的全科教研室主任和教學(xué)助理全權(quán)負責(zé)全科醫(yī)生的整體培訓(xùn)規(guī)劃和加強師資隊伍的建設(shè);且建立了專門的臨床教學(xué)中心，有各種體格檢查訓(xùn)練模型、技能操作模型、3D手術(shù)訓(xùn)練模型、美國基本生命支持系統(tǒng)（BLS）培訓(xùn)系統(tǒng)等全面保障全科醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。同時基地計劃每年組織主治醫(yī)師3年以上老師參加上海市規(guī)范化住院醫(yī)師和全科醫(yī)師師資培訓(xùn)，取得師資培訓(xùn)證書的教員方可進行全科醫(yī)師的帶教，并引入規(guī)培生導(dǎo)師制方案，一對一全面負責(zé)全科醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，并設(shè)立相應(yīng)的獎懲制度，促進雙方提高。規(guī)范有序的培訓(xùn)制度、先進適用的培訓(xùn)資源，結(jié)合良好的師資資源，既注重全科醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)理念及知識的培養(yǎng)，也重視實踐技能綜合素質(zhì)的提高;并嚴(yán)格控制培訓(xùn)教師的質(zhì)量，定期進行考核，做到教學(xué)相長，提高全科醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-05-16）