林曼娜 聶紹發(fā)

[摘要] 研究某醫(yī)院引進(jìn)國外服務(wù)質(zhì)量與安全管理評價體系-澳大利亞醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會（ACHS）認(rèn)證前后醫(yī)院質(zhì)量與安全的現(xiàn)狀及改變。探討ACHS認(rèn)證對醫(yī)院質(zhì)量與安全的影響，進(jìn)一步強(qiáng)化患者安全文化建設(shè)，將醫(yī)療質(zhì)量日常化、標(biāo)準(zhǔn)化。通過國外質(zhì)量認(rèn)證評審的指引，醫(yī)院建立起完善的組織架構(gòu)、系統(tǒng)、政策和流程，推動醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理水平迅速達(dá)到國際化的標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供高素質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保證患者安全。

[關(guān)鍵詞] 認(rèn)證；質(zhì)量與安全；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；風(fēng)險管理

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（c）-0034-02

澳大利亞醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會（ACHS）認(rèn)證，由經(jīng)過培訓(xùn)、具有豐富經(jīng)驗的衛(wèi)生行業(yè)專家組成的評審專家小組對醫(yī)院的臨床方面、支持方面和管理方面進(jìn)行實地考核，對準(zhǔn)則對應(yīng)的績效指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查，同時對上一次認(rèn)證提出的建議改進(jìn)情況進(jìn)行調(diào)查。ACHS認(rèn)證周期為四年，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年的自我評估、每兩年一次的中期評審和每四年一次的全機(jī)構(gòu)檢查。ACHS認(rèn)證宗旨：強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)力、關(guān)注患者安全與員工安全、風(fēng)險管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的文化、結(jié)果的認(rèn)證和對最佳實踐的追求。通過認(rèn)證，醫(yī)院建立起完善的組織架構(gòu)、系統(tǒng)、政策和流程，推動醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理水平迅速達(dá)到國際化的標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供高素質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保證患者安全。

1 有效的領(lǐng)導(dǎo)支持和重視，推動員工參與質(zhì)量改進(jìn)

在ACHS指引下，醫(yī)院建立質(zhì)量與安全管理委員會體系并規(guī)范了委員會領(lǐng)導(dǎo)層、各相關(guān)委員會以及各科室的職責(zé)。質(zhì)量管理體系分層管理，決策層為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層，院長為質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。由院長落實醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)工作，在制定機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略目標(biāo)和方向時，把持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和風(fēng)險管理目標(biāo)都考慮進(jìn)去，采取支持和鼓勵機(jī)制，切實落實各項系統(tǒng)和流程的改進(jìn)，不斷發(fā)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，帶領(lǐng)全員實施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念上，ACHS特別強(qiáng)調(diào)員工的參與度。醫(yī)院深刻認(rèn)識到讓每一名員工都參與到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作尤為重要，通過鼓勵、推廣好的改進(jìn)項目，讓質(zhì)量改進(jìn)成為日常工作的一部分。通過提高員工對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全重要性的認(rèn)識，強(qiáng)化質(zhì)量改進(jìn)工具的運(yùn)用，在院內(nèi)建立一種追求質(zhì)量改進(jìn)的內(nèi)在文化，不斷優(yōu)化系統(tǒng)流程及效率，從而取得更好的醫(yī)療效果，進(jìn)一步提高患者的滿意度，塑造高質(zhì)量的醫(yī)療品牌形象，保障患者安全。

2 一切以患者為中心

澳大利亞醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會（ACHS）認(rèn)證的重心是一切以患者為中心，所有標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則的設(shè)置、執(zhí)行和評審的過程，都是把以患者為中心作為第一原則，確保患者是第一考慮。特別是在標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置和方法上，從患者的視角、患者的期望和患者的需求對醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)、對服務(wù)的支持以及對服務(wù)的管理做為設(shè)置評審目標(biāo)的最重要的依據(jù)，保障患者權(quán)利、保證醫(yī)療質(zhì)量安全。

通過認(rèn)證及評審過程，醫(yī)院建成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及風(fēng)險管理為核心的管理模式，不斷強(qiáng)化一切以患者為中心的理念，使醫(yī)療質(zhì)量與安全最大化。同時，使用風(fēng)險注冊和風(fēng)險管理工具，使臨床及非臨床風(fēng)險降到最低，使風(fēng)險得到控制及改善，帶動醫(yī)院邁向更高質(zhì)量、高服務(wù)的國際化管理模式，為患者帶來更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

ACHS不但強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與患者安全， 而且在以患者為中心的原則上提供人性化服務(wù)。在疾病就診過程中，醫(yī)院實施患者告知、知情同意、患者約章，強(qiáng)調(diào)尊重患者及其家屬的權(quán)利和義務(wù)，使患者和家屬參與到診療過程中，與醫(yī)務(wù)人員共同制定診療計劃，增加患者對診療活動的參與度。

3 系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)

ACSH要求醫(yī)院建立完善的管理體系及制度，形成系統(tǒng)的流程并不斷改進(jìn)，ACHS認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)及準(zhǔn)則，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療、護(hù)理及整個系統(tǒng)過程中的流程控制和質(zhì)量控制。專家更注重的是制度落實的審核和評估，以及整個系統(tǒng)及流程質(zhì)量的不斷改進(jìn)。從系統(tǒng)建立到流程改進(jìn)，從服務(wù)質(zhì)量到患者滿意度，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)意識貫穿整個過程。

醫(yī)院致力于推廣持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)文化，通過引進(jìn)ACHS先進(jìn)的質(zhì)量管理理念，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous Quality Improvement ，下稱 CQI）管理體系。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層極度重視醫(yī)院的質(zhì)量管理，將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)納入醫(yī)院年度計劃中[1]。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量基礎(chǔ)上發(fā)展起來的、更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理方法。通過運(yùn)用PDSA循環(huán)來實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Study（評估）和Action（改進(jìn)）。通過發(fā)現(xiàn)存在問題—制定改進(jìn)計劃—執(zhí)行改進(jìn)措施—收集數(shù)據(jù)和反饋進(jìn)行評估—發(fā)現(xiàn)新問題再一次改進(jìn)這樣周而復(fù)始的循環(huán)。在整個改進(jìn)過程，數(shù)據(jù)的收集和反饋、數(shù)據(jù)的評估和分析顯得尤為重要。因此，醫(yī)院從患者就診體驗的角度，找到關(guān)鍵的改進(jìn)環(huán)節(jié)和流程，從患者以及服務(wù)人群收集效果信息，如患者滿意度調(diào)查、回訪服務(wù)、不良事件調(diào)查、患者投訴和建議等途徑來征求和尋找進(jìn)一步改進(jìn)的機(jī)會和改進(jìn)的效果。

據(jù)統(tǒng)計，2014—2017年醫(yī)院共開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CQI項目160多項，內(nèi)容包括患者安全身份識別、用藥安全、護(hù)理跌倒與壓瘡的管理、手衛(wèi)生管理、標(biāo)本運(yùn)送管理等方面，醫(yī)院每年在院內(nèi)舉辦CQI項目比賽及分享論壇，對評選出來的優(yōu)秀CQI項目進(jìn)行頒布證書及獎金，在全院營造持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的氛圍，使每一名員工參與其中。

4 引進(jìn)風(fēng)險管理體系

通過ACHS認(rèn)證，醫(yī)院引入國外先進(jìn)的風(fēng)險管理理念，建立醫(yī)院風(fēng)險管理系統(tǒng)，制定《風(fēng)險管理實施細(xì)則》。風(fēng)險管理是一門識別、評估和處理風(fēng)險的科學(xué)，是系統(tǒng)地運(yùn)用管理政策、程序和實踐以識別、分析、評估、處理及監(jiān)控風(fēng)險。醫(yī)院每年全院范圍內(nèi)進(jìn)行一次風(fēng)險注冊。根據(jù)風(fēng)險評估量化表，各科室對內(nèi)部存在的風(fēng)險進(jìn)行打分和評估，實施風(fēng)險控制措施[2]。

醫(yī)院認(rèn)識到在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，臨床與非臨床均可能發(fā)生威脅患者及醫(yī)院安全的風(fēng)險，風(fēng)險管理的目的是保證醫(yī)院具有識別和管理風(fēng)險的有效系統(tǒng)，以做到：減低對患者、員工和醫(yī)院產(chǎn)生消極影響的事件的發(fā)生幾率；減低因診療服務(wù)造成的患者死亡、傷害及醫(yī)源性疾病的發(fā)生；提高患者的診療效果；合理有效的利用和管理資源。

醫(yī)院前十大風(fēng)險的確定及跟進(jìn)：風(fēng)險管理小組結(jié)合全院不良事件數(shù)據(jù)，參考患者投訴事件、各級質(zhì)量檢查專家評審意見、滿意度調(diào)查報告等多種數(shù)據(jù)，采用《風(fēng)險評估量化圖》，結(jié)合醫(yī)院實際情況，找出醫(yī)院前十大風(fēng)險，每一項風(fēng)險由相關(guān)部門負(fù)責(zé)人牽頭，使用CQI管理工具，對該風(fēng)險進(jìn)行控制，持續(xù)改進(jìn)。

5 風(fēng)險和質(zhì)量改進(jìn)相結(jié)合

風(fēng)險管理是通過不良事件、患者投訴的管理及檢查評估過程中科室出現(xiàn)的風(fēng)險，包括臨床科室和非臨床科室的風(fēng)險，利用定性和定量的資料對風(fēng)險進(jìn)行識別及分析，對服務(wù)做到風(fēng)險識別。針對全院前十位風(fēng)險，通過質(zhì)量改進(jìn)工具，采取行動計劃及風(fēng)險控制措施，對風(fēng)險進(jìn)行管理及持續(xù)改進(jìn)，目標(biāo)是把風(fēng)險降至最低。如降低非計劃再次手術(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者跌倒、壓瘡的發(fā)生率、用藥錯誤等。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)運(yùn)用PDSA循環(huán)，實施有助于系統(tǒng)流程朝著合理化的方向有效運(yùn)行，從而使系統(tǒng)各環(huán)節(jié)流程得到改善[3]。通過風(fēng)險管理工具，確保醫(yī)院臨床和非臨床的風(fēng)險得到識別及管理。通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)一步梳理流程，從而降低風(fēng)險。盡管持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和風(fēng)險管理雖然是完全不同的職能，但是質(zhì)量和風(fēng)險管理理存在著很大的連續(xù)性。風(fēng)險管理架構(gòu)的建立，對于系統(tǒng)化的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有很大的相輔相成作用。

6 認(rèn)證的思考

醫(yī)院通過ACHS認(rèn)證，引入國際先進(jìn)管理理念，學(xué)習(xí)質(zhì)量管理工具，使醫(yī)院管理的制度及流程不斷的完善，在行醫(yī)、辦醫(yī)的道路做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理。ACHS認(rèn)證要求醫(yī)院制定臨床指標(biāo)，用于評估、比較和確定改進(jìn)效果，通過臨床指標(biāo)的收集及分析，來評估質(zhì)量及服務(wù)是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。例如患者入院時的評估、診療計劃的制定、健康宣教、院感控制及用藥安全，讓患者參與到整個診療過程中，讓患者的權(quán)利和安全得到保證。

醫(yī)院致力于完善質(zhì)量管理體系及建立質(zhì)量評價指標(biāo)，不斷改進(jìn)，以優(yōu)質(zhì)的質(zhì)量，服務(wù)于更多的患者。ACHS認(rèn)證的準(zhǔn)則和指標(biāo)，利于完善醫(yī)院的管理體系，引導(dǎo)醫(yī)院向重質(zhì)量、高安全、優(yōu)服務(wù)方向發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，為患者安全提供有力保障的有效措施。

ACHS認(rèn)證只是一個起點，認(rèn)證的目標(biāo)是在院內(nèi)形成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和風(fēng)險管理的文化氛圍，管理層和員工都懂得運(yùn)用國際化的管理工具CQI和風(fēng)險管理的方法，理順及改善醫(yī)院醫(yī)療每個環(huán)節(jié)的流程。同時，醫(yī)院圍繞患者的權(quán)利和利益，采取風(fēng)險管理，減少醫(yī)療過程中的風(fēng)險，完善診療指南，對系統(tǒng)存在的不足持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。同時也存在一些不足，醫(yī)院是國內(nèi)首家引入ACHS認(rèn)證評價體系，還需要融入中國國情做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，在醫(yī)患關(guān)系緊張的中國，如何完全落實患者安全措施，提高服務(wù)質(zhì)量和患者的溝通，值得我們進(jìn)一步思考。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄭必先，李少冬.澳大利亞衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)評審評介[J].中國醫(yī)院管理，1995，15（5）：63.

[2] 陳棟，張勘.澳大利亞新南威爾士州的醫(yī)療質(zhì)量管理體系[J].中國醫(yī)院管理，2002，22（7）：19-20.

[3] 韓德民，趙曉蘭.淺析國外醫(yī)療質(zhì)量管理[J].中國醫(yī)院，2002（2）：13-16.

（收稿日期：2018-08-21）